Indrukwekkende en tegelijk teleurstellende daling van de perinatale sterfte in Nederland

Wijhe (Ov.), december 1986,

Tijdens de door Treffers en Laan onderzochte periode 1979-1982 was het gemiddelde geboortecijfer per 1000 vrouwen van 15-49-jarige leeftijd in Friesland 34% en in Overijssel 31% hoger dan in Limburg. Deze verschillen brachten met zich dat de eerstgeborenen in 1983, als enige mij bekende jaar, in Friesland en in Overijssel 39% van de geborenen uitmaakten tegenover 50% in Limburg. Dit verhoogt de perinatale sterfte in Limburg.

Als invloeden die de laatste jaren in toenemende mate het vinden van een verband bemoeilijken, noem ik, tegelijk Treffers‘ brief beantwoordend, de volgende.

1. De kleiner geworden aantallen overleden kinderen.23 In Zeeland werden in 1950-1959 gemiddeld per jaar 167 perinataal overledenen geregistreerd, in 1960-1969 bedroeg dit aantal 129, en in de 3 jaren 1971-1973 (de laatste door mij beschouwde periode)4 90. In 1979-1982, het tijdvak dat Treffers en Laan hebben onderzocht, was dit nog slechts 50 per jaar en ook in Drenthe, Groningen en Friesland zijn deze getallen dan gedaald onder het bovengenoemde aantal van 90. Uitbreiding van het onderzochte tijdvak met een vierde kalenderjaar geeft hier te weinig soelaas. Bovendien: het gaat hier in wezen niet om het aantal overledenen, maar over het aantal vermijdbare sterfgevallen, en dat is van dit alles slechts een klein deel, wellicht zelfs een kleiner deel dan in het verleden het geval was. Dit geldt in verhoogde mate voor veel van de door Treffers en Laan bewerkte stedelijke cijfers. Bij indeling van de bevolking in 5 groepen, samengesteld naar het aantal inwoners van de gemeenten, krijgt men grotere getallen, maar men versterkt in hoge mate de invloed van storende factoren, zoals de afstand tot het ziekenhuis, de afstand tot een perinatologisch centrum, wellicht ook verschillen in mentaliteit van de bevolking enz. Bovendien wordt het aantal meetparen teruggebracht tot 5 en het aantal vrijheidsgraden derhalve tot 3. De kans op het statistisch aantonen van een eventuele correlatie wordt daarmee kleiner.

2. De etnische groeperingen. Het aantal geborenen uit deze groepen, in 1983 ruim 7% van het totale aantal, kan men klein noemen. Het is echter groter, of zelfs veel groter dan het aantal in 6 van de 11 provincies, namelijk Groningen (3,8%), Friesland (4,6%), Drenthe (2,9%), Utrecht (6,6%), Zeeland (2,5%) en Limburg (6,9%).3 Bovendien lijkt het van belang, dat een vermoedelijk veel groter deel van de hier bedoelde sterfte vermijdbaar is. Als deze bevolkingsgroepen gelijkmatig over de provincies verdeeld zouden zijn, zou het bovenstaande weinig of geen betekenis hebben. Zij wonen echter voor een onevenredig groot deel in een klein aantal steden in slechts enkele provincies.

3. Het is niet mijn bedoeling de poliklinische bevallingen plotseling tot de thuisbevallingen te rekenen. Het gaat mij uitsluitend om de zuiverheid van de definitie. In 1965 kwam 20% van de klinisch geboren kinderen in de handen van een vroedvrouw ter wereld.5 In 1984 is dit gestegen tot 30%. Men moet aannemen dat voor de huisarts iets dergelijks geldt. Hierover zijn echter geen gegevens beschikbaar. Dit alles betekent, dat het aandeel van de klinische bevallingen dat aan de gynaecoloog is toevertrouwd, daalt. Daarmee verandert de inhoud van de woorden ‘klinische bevalling’. Ook dit zou van weinig belang zijn, als het voor elke provincie in gelijke mate zou gelden. Voor 1984 noteer ik echter voor Friesland, Zeeland en Noord-Brabant, dat resp. 10, 11 en 12% van de klinische bevallingen plaatsvond in aanwezigheid van de verloskundige. In Overijssel was dit 26% en in elk van de beide Hollanden 41%. Bovendien veronderstel ik, dat een van provincie tot provincie ongelijk deel van deze kraamvrouwen door de gynaecoloog is onderzocht voordat de bevalling aan de zorgen van vroedvrouw of huisarts werd toevertrouwd. Hiermee wil gezegd zijn, dat we bij het vergelijken van percentages ziekenhuisbevallingen meer en meer met begrippen werken die van provincie tot provincie een andere inhoud hebben. Ook dit werkt storend bij de simpele vergelijking van de fracties ‘ziekenhuisbevallingen’ en ‘perinatale sterfte’.

Treffers‘ opmerking dat ik naar believen en ten onrechte ’plaats‘ en ’leiding‘ van de bevalling omwissel, lijkt me niet juist. In het huidige verloskundige bestel bepalen verloskundige en huisarts, veelal zonder enige betrokkenheid van specialist en (of) ziekenhuis, waar een bevalling kan plaatsvinden. Plaats en leiding zijn dus zeer nauw met elkaar verbonden en een discussie over het onderhavige probleem handelt daarom onontkoombaar over elk van beide grootheden.

4. Met vele andere takken van medische wetenschap bevinden verloskunde en perinatale sterfte zich in een stroomversnelling. Het kost gewoonlijk (veel?) tijd voordat nieuwe verworvenheden zijn gerijpt en gemeengoed zijn geworden. Ook in dit opzicht zullen tussen de provincies verschillen bestaan en ook deze zullen als storende factor werken bij het zoeken naar een eventuele correlatie tussen perinatale sterfte en plaats van de bevalling. Tijdens de jaren 1956-1958, 1965-1967 en 1971-1973 bleek het hier onderzochte verband statistisch aantoonbaar, ondanks de ook toen bestaande storende factoren.4 Bij dit onderzoek was gewerkt met cijfermateriaal waarbij de beide variabelen ‘perinatale sterfte’ en ‘hospitalisatie’ door middel van standaardisatie waren ontdaan van de storende invloed van de factoren leeftijd en pariteit van de moeder. Het bestaan van deze correlatie in 3 verschillende tijdvakken legt vermoedelijk meer gewicht in de schaal dan het ontbreken van een positieve uitkomst in een recente periode, waarin naast de reeds bestaande een aantal nieuwe storende factoren is opgetreden. Dit geldt zelfs indien ook een onderzoek met gestandaardiseerd cijfermateriaal niet tot een positief resultaat zou leiden.

Wijhe (Ov.), december 1986,

De redactie is van mening dat in een halfjaar tijd door de inzenders voldoende relevante punten aan de orde zijn gesteld en sluit de discussie.