Indrukwekkende en tegelijk teleurstellende daling van de perinatale sterfte in Nederland

Wijhe (Ov.), oktober 1986,

De discussie heeft tot dusverre slechts enkele goed geargumenteerde aanbevelingen opgeleverd (Christiaense et al.) ten gunste van een onderzoek naar de invloed van andere factoren dan degene waarin Nederland zich het markantst onderscheidt van andere landen, namelijk de thuisbevallingen. Men krijgt bijna de indruk, dat over alle denkbare oorzaken mag worden gesproken, mits het Nederlandse systeem onaangetast blijft. Zelfs komt men niet toe aan de te verwachten tweede stap: opsomming van bezwaren van hospitalisatie, zoals mogelijk een te sterke ‘vertechnisering’ van de verloskundige hulp. Met betrekking tot het door mij problematisch gestelde systeem van de thuisbevallingen staat de vraag centraal of de eerstelijns verloskundige hulp voldoende in staat is om verhoogde risico's tijdig te onderkennen, dan wel of een grotere betrokkenheid van de tweedelijns verloskundige hulp tijdens zwangerschap en zo nodig bevalling wenselijk is. Een onderzoek, vergelijkbaar met dat van Reijnders en Meuwissen,7 zou hierin misschien enig licht kunnen brengen.

Amsterdam, augustus 1986,

Hoogendoorn vraagt aandacht voor het feit, dat de perinatale sterfte in ons land, die sinds 1940 min of meer regelmatig placht te dalen, in de jaren 1983 en 1984 niet verder is afgenomen, terwijl bovendien de 5e plaats die Nederland in een serie van 16 westerse landen in 1970 innam, inmiddels een 8e plaats is geworden (1986;1436-40). Beide fenomenen vragen om nader onderzoek en wij kunnen Hoogendoorn dankbaar zijn dat hij daartoe oproept. Helaas heeft hij het daarbij niet kunnen laten, want hij draagt zelf een verklaring aan, die in het geheel niet wordt onderbouwd, maar wel gretig zal worden aanvaard door al degenen voor wie de Nederlandse organisatievorm een doorn in het oog is. Deze verklaring is in strijd met de volgende feiten:

1. In 1970, toen Nederland internationaal een gunstiger positie innam dan thans, was het aantal thuisgeboorten bijna 60%, terwijl in de landen om ons heen de thuisgeboorte toen al vrijwel onmogelijk was gemaakt.

2. Als de thuisgeboorte de oorzaak zou zijn die Hoogendoorn er in ziet en de jaarlijkse verbetering van de perinatale sterfte in ons land in oorzakelijk verband gebracht zou mogen worden met de jaarlijkse teruggang van het aantal thuisgeboorten, zou reeds in 1979 en niet pas in 1983 een stagnatie moeten zijn opgetreden, want sinds 1978 is het aantal thuisgeboorten niet verder gedaald terwijl de perinatale sterfte nog met 2,4‰ is afgenomen. Het effect zou onmiddellijk moeten zijn opgetreden.

3. De perinatale sterfte bij de thuisgeboorten, inclusief de sterfte in het ziekenhuis na overplaatsing tijdens de baring, bedroeg in 1983 1,6‰. Zelfs wanneer wij aannemen dat dit cijfer geflatteerd is door onvolkomenheden in de registratie der kraamcentra en wij dit cijfer met 25% verhogen tot 2‰ en zelfs wanneer wij aannemen dat 10% van deze sterfte bij de thuis begonnen en thuis geplande bevallingen voorkomen had kunnen worden door de bevalling primair in een ziekenhuis te laten plaatsvinden, dan nog zou dit het landelijk cijfer voor perinatale sterfte slechts met 0,34 x 0,2‰ = 0,07‰ kunnen doen dalen, dus van 10,0‰ naar 9,93‰.

Er moeten dus andere verklaringen zijn voor de door Hoogendoorn gevonden getallen. Hierbij is er een die Hoogendoorn wel oppert, maar daarna weer verwerpt: de veronderstelling dat er verschillen zijn in de definitie van perinatale sterfte. Welnu, deze verschillen zijn er wel degelijk.

Reeds in 1965 propageerde de WHO om voor internationale vergelijking de perinatale periode te beperken tot kinderen geboren na de 28e zwangerschapsweek en tot en met de 7e levensdag. Naderhand is 28e zwangerschapsweek vervangen door een geboortegewicht van 1000 g of meer. In de jaren zeventig is deze definitie door steeds meer landen gevolgd, maar niet door het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Het CBS volgt deze aanbeveling wel voor de doodgeboorte (‘late foetal death’), maar niet voor de levendgeborenen die binnen 7 etmalen na de geboorte sterven. Het CBS hanteert daarbij het mathematisch juiste argument dat, wanneer men in de teller de levendgeborenen van minder dan 1000 g weglaat, men dit ook moet doen in de noemer. Aangezien wij in ons land niet beschikken over de geboortegewichten van alle levendgeborenen, werd het onjuist geacht deze correctie aan te brengen. Deze correctie is in de loop der laatste jaren steeds belangrijker geworden, doordat de sterfte van de kinderen beneden de 1000 g een steeds groter aandeel is gaan innemen in de perinatale sterfte. Het is zeer wel mogelijk dat het hier om 1 à 2‰ gaat.

Langzamerhand gebeurt met het cijfer voor perinatale sterfte hetzelfde als wat eerder gebeurd is met het cijfer voor de maternale sterfte: voor kwaliteitscontrole van het verloskundig handelen wordt het geleidelijk minder bruikbaar. Dat binnen ons organisatiesysteem verbeteringen mogelijk en zelfs noodzakelijk zijn, staat vast. Dat verbetering alleen mogelijk zou zijn door ons systeem te wijzigen in de elders, zonder wetenschappelijke basis ingevoerde dwangsystemen,1 is een misvatting, die door Hoogendoorn op ondeugdelijke gronden wordt bepleit.

Voorschoten, augustus 1986,

Hoewel ik onder de indruk ben van de grafieken en tabellen, ben ik niet overtuigd van de redenatie van collega Hoogendoorn (1986;1436-40). Wellicht spelen emotionele argumenten daarbij een rol (ik ben sinds een halfjaar moeder, na een plezierige en probleemloze thuisbevalling), maar toch heb ik de volgende vragen;

1. Zijn de Nederlandse zwangeren vergelijkbaar met bijvoorbeeld de Zweedse, niet alleen in leeftijd en pariteit, maar ook wat betreft sociale klasse, rookgedrag, bijkomende ziekten, etnische groep?

2. Hoeveel van de circa 2000 gevallen van perinatale sterfte per jaar in Nederland zijn ‘vermijdbaar’? Want alleen dié kunnen mijns inziens maatgevend zijn voor de kwaliteit van de verloskundige zorg.

3. En de cruciale vraag is: is er een verband tussen perinatale sterfte en plaats van de bevalling? Als namelijk alle gevallen van perinatale sterfte betrekking zouden hebben op (poli)klinische bevallingen (op medische indicatie, dus inclusief de tijdig ingestuurde zwangeren), bewijst dat de juistheid van het standpunt ‘thuis, tenzij’. Maar als ook bij de poliklinische bevallingen ‘op eigen verzoek van de zwangere’ relatief vaak perinatale sterfte voorkomt, zou juist de veiligheid van de poliklinische bevalling betwijfeld moeten worden!

Almere, augustus 1986,

Ik krijg de indruk, dat collega Hoogendoorn in zijn artikel over de perinatale sterfte (1986;1436-40) een fout heeft gemaakt waarvoor een ieder van ons tijdens de studie is gewaarschuwd: hij verwart coïncidentie (of desnoods correlatie) met causale relatie. Zijn artikel suggereert in hoge mate dat thuisbevalling de voornaamste oorzaak is van perinatale sterfte, indien men corrigeert voor leeftijd en pariteit. In het artikel vind ik echter geen argumenten daarvoor, alleen een suggestieve grafiek. Wat ik bijvoorbeeld zou willen weten is:

– Hoe groot is de perinatale sterfte bij bevallingen die primair thuis begonnen zijn?

– Hoe groot is de perinatale sterfte bij bevallingen die primair in het ziekenhuis plaatsvinden?

– Hoe groot is het aandeel van prematuur geborenen in de perinatale sterfte, en is hun aantal de laatste jaren misschien toegenomen?

– Zijn er verschillen in perinatale sterfte tussen de diverse sociale en etnische bevolkingsgroepen?

Op deze vragen vind ik in het artikel geen antwoord. Bovendien kunnen de cijfers over perinatale sterfte in andere landen geen leidraad zijn voor het beleid in Nederland, omdat naar alle waarschijnlijkheid de bevolkingsgroepen verschillend zijn. Ik vind in het artikel geen enkel argument tegen thuisbevallingen, noch een aanleiding om daarover een discussie te beginnen.

Nijmegen, augustus 1986,

Gaarne willen wij collega Hoogendoorn complimenteren met zijn (voortdurende) grondige analyse van de perinatale sterfte (1986;1436-40). Wij willen een bijdrage leveren aan de beschouwing over de mogelijke oorzaken van de dalende positie van Nederland.

– Smits toonde aan dat in de regio Enschede een onderrapportering van de perinatale sterfte van 31% bestond in het onder zoekjaar 1974.1 Ons inziens is dit een niet te verwaarlozen percentage indien dit representatief zou zijn voor Nederland.

– Keirse toonde aan dat slechts 6% van Nederlandse en Belgische vrouwenartsen de landelijke definitie van de perinatale-sterfte-aangifte correct hanteerde.2

– Eskes et al. toonden aan dat 23% van de perinatale sterfte al vermijdbaar kon worden beschouwd door vooral zwangeren met hypertensie (toxicose) met groeiachterstand van de foetus tijdig te verwijzen, dat wil zeggen voordat de foetus intra-uterien overlijdt. Hierbij is niet zozeer de plaats van de bevalling maar de begeleidende persoon in het geding.3

– Kollée et al. toonden aan dat transport van moeder en foetus bij bedreigde zwangerschap in de regio Nijmegen verre de voorkeur verdient boven transport later van de neonatus alleen.4 Dit regionale gegeven kon onlangs op landelijk niveau worden bevestigd. Door het toenemend gebrek aan voorzieningen voor intensieve zorg voor de bedreigde jonge vroeggeborene kan worden voorspeld dat de voorspellingen van Hoogendoorn alleen nog maar sterker worden.

Bovenstaande gegevens en onderzoekingen die thans worden uitgevoerd, vooral met subsidies van het Praeventiefonds, maken aannemelijk dat niet alleen de plaats van de bevalling, maar ook alle bij de perinatale zorg betrokkenen een rol spelen bij de uiteindelijke resultaten. Het is te hopen dat de Landelijke Verloskundige Registratie – waarin 70% van de Nederlandse ziekenhuizen en sinds 1 januari 1985 ook de verloskundigen op vrijwillige basis participeren – in staat zal zijn ook de nog ontbrekende categorieën te werven. Alleen door participatie van alle werkers in de perinatale zorg kunnen gegevens worden geleverd waarmee collega Hoogendoorn en anderen iets kunnen doen, waarbij steekproeven op betrouwbaarheid van de gegevens een allereerste vereiste zijn.

Wij hopen dat de golfbeweging die door dit uitstekende artikel in de verloskundige wateren weer eens ontstaat, de bovengenoemde wens zal helpen realiseren. Het is van belang als peiling van de gezondheidstoestand van een volk en diegenen die daaraan hun professionele bijdrage mogen leveren.