Indrukwekkende en tegelijk teleurstellende daling van de perinatale sterfte in Nederland

Wijhe (Ov.), december 1986,

Zowel tussen de 1e en 3e kolom (gerekend na die van het jaartal) als tussen de 2e en 4e kolom van collega Damstra-Wijmenga's tabel blijkt, statistisch gezien, een duidelijk, al of niet causaal, verband te bestaan. Zoals in de tot dusverre gevoerde discussie herhaaldelijk is gezegd en zoals ook 8 jaar geleden door mij is opgemerkt, is het ‘gevaarlijk om uitsluitend op grond van deze uitkomsten te besluiten tot het bestaan van een oorzakelijk verband tussen thuisbevallingen enerzijds en de hoogte van de perinatale sterfte anderzijds’.1 Wat collega Damstra doet is zo mogelijk nog gevaarlijker. Zij wijst selectief op enkele meetpunten die van de algemene trend afwijken. Op grond daarvan ontkent zij het bestaan van deze trend en neigt zij er zelfs toe een omgekeerde relatie te aanvaarden.

In het hier aan de orde zijnde probleem hebben we niet te maken met een functioneel verband, zoals dat bestaat tussen straal en omtrek van een cirkel. In de medische biometrie is veelal een complex van factoren werkzaam. Dit geldt zeer zeker ook voor de perinatale sterfte. Bij dit soort onderzoekingen zullen vrijwel altijd ‘meetparen’ kunnen worden opgespoord die door enigerlei oorzaak van de algemene trend afwijken.

Ter verduidelijking diene, zo nodig, het volgende. Men zal zijn vertrouwen in het verband tussen roken enerzijds en longkanker resp. hartinfarct anderzijds niet mogen opzeggen, als men waarneemt, dat niet alleen Churchill maar ook een paar personen uit de eigen kennissenkring veel hebben gerookt en toch een hoge leeftijd hebben bereikt zonder aan een van deze ziekten te hebben geleden. Ik vrees, dat een dergelijke foutieve gedachtengang ten grondslag ligt aan de reactie van collega Damstra.

Utrecht, december 1986,

De discussie over en kritiek op Hoogendoorns stuk over de (mogelijke) relatie tussen thuisbevalling en achterblijvende daling van de perinatale sterfte (1986; 1436-40 en 2138-43) vraagt om positieve uitwerking.

De discussie wordt bijna sluitend gevoerd over de gehele perinatale sterfte die in één getal wordt uitgedrukt. Daarmee wordt geen recht gedaan aan de vele verschillende oorzaken die tot (perinatale) sterfte kunnen leiden. Slechts Christiaens et al. pleiten voor kritische beoordeling gericht op vermijdbare sterfte (1986;2138).

Er wordt in het geheel niet gesproken over de mogelijke multifactoriële aspecten van één enkel sterfgeval. Helaas dwingen de overlij densverklaringen ons tot aanzienlijke simplificatie van het veelal complexe gebeuren dat tot de dood leidt. Bovendien is het formulier voor de verklaring van de doodsoorzaak ‘gebruikersonvriendelijk’ en zal dus aanleiding geven tot het maken van veel fouten.12

De opmerking van Weel dat het voor een statisticus doenlijk moet zijn om de ca. 1800 perinataal overledenen per jaar te analyseren naar doodsoorzaak (1986;2141) getuigt van een te groot vertrouwen in de waarde van de statistiek van doodsoorzaken, zoals die geregistreerd staan bij het CBS. Deze is immers gebaseerd op invoer van gegevens van zeer heterogene kwaliteit.

Wat nodig is om helderheid over perinatale doodsoorzaken te krijgen en wegen aan te geven ter preventie is een uitgebreid onderzoek van alle gevallen van perinatale sterfte. Hieronder verstaan wij behalve de anatomische sectie met histologisch onderzoek, eventueel aan te vullen met microbiologisch, röntgenologisch en ander onderzoek, volgens een vast te stellen protocol, ook onderzoek van gegevens betreffende bevalling, zwangerschapsbegeleiding, obstetrische anamnese en familieanamnese en de postnatale ontwikkeling. Elk perinataal sterfgeval afzonderlijk zal in een open en kritische nabespreking met alle betrokkenen geanalyseerd moeten worden. In deze nabespreking kunnen eventuele onvermijdbare risico's gesignaleerd worden. Daarnaast moet bestudering van de gegevens van alle ca. 1800 perinataal overledenen in Nederland plaatsvinden, waarbij bepaalde tendensen naar regio, plaats van bevalling en bevolkingsgroep, eventuele systematische en (of) organisatorische tekortkomingen aan het licht gebracht zouden kunnen worden. Op grond hiervan kunnen dan groepen met verhoogd risico aangegeven worden en wellicht tevens de wegen ter preventie. Het organiseren van postmortaal onderzoek en open en kritische nabesprekingen zal een grote inzet van alle betrokkenen betekenen, maar van deze aanpak kan een grote educatieve waarde uitgaan die haar reflectie zal kunnen vinden in een opnieuw doorzettende daling van de perinatale sterfte in Nederland.

Wijhe (Ov.), december 1986,

Collega Huber dank ik voor zijn positieve bijdrage aan de discussie. Onderzoek zoals hij zich dat voorstelt, heeft in delen van Noorwegen en Zweden tot belangwekkende resultaten geleid.1 Het eist vermoedelijk een zekere discipline van alle deelnemers, maar wat elders mogelijk bleek, behoort ook hier te kunnen.

Ter informatie diene, dat dezer dagen een stichting ‘Perinatale Epidemiologie Nederland (PEN)’ in het leven is geroepen (voorzitter: prof.dr.H.J.Huisjes) en dat ook verschillende andere collegae, onder wie een gynaecoloog en een epidemioloog, de wens hebben geuit een onderzoek op te zetten. Onderling contact is wellicht wenselijk. Ik wens de werkgroep veel succes toe.

Amsterdam, december 1986,

Ofschoon velen reeds hebben gereageerd op de uitnodiging van Hoogendoorn de discussie over de plaats van de bevalling voort te zetten, wil ik graag op één punt nog nader ingaan: de regionale verschillen in de perinatale sterfte en in het aantal bevallingen in het ziekenhuis. In 1978 hebben Hoogendoorn en ik aandacht aan dat onderwerp besteed.12 Hoogendoorn veronderstelde een verband tussen de stijging van het aantal ziekenhuisbevallingen en de daling van de perinatale sterfte, en baseerde die hypothese in belangrijke mate op een (geringe) correlatie tussen het percentage ziekenhuisbevallingen en de perinatale sterfte op provinciaal niveau. Ik was toen en ben nog een andere mening toegedaan.

Onlangs zijn door ons gegevens gepubliceerd over regionale perinatale sterfte en regionale ziekenhuisbevallingen over de periode 1979-1982.3 Uit die gegevens blijkt dat geen correlatie meer waarneembaar is tussen beide, nòch op provinciaal niveau, nòch bij een indeling van de gemeenten naar het aantal inwoners, nòch in de 17 grootste gemeenten.

Hoogendoorn stelt nu, zonder de uitkomsten van ons onderzoek te noemen, maar kennelijk als reactie daarop, dat men niet mag verwachten dat nog een verband aantoonbaar is (1986;1436-40). Hij geeft daarvoor drie argumenten waarop ik kort zal ingaan.

1. Het aantal geborenen is te sterk gedaald. In 1983 waren er in Zeeland nog slechts 46 sterfgevallen. Dat is de reden waarom wij een vierjaarsperiode hebben bestudeerd. In Zeeland waren in die periode ruim 18.000 geboorten en ruim 200 sterfgevallen. Dat is ook één van die redenen waarom wij de gemeenten in 5 groepen hebben ingedeeld naar het aantal inwoners. De kleinste groep omvatte in de onderzoeksperiode meer dan 42.000 geboorten en 499 sterfgevallen. Er is een sterk verband tussen gemeentegrootte en percentage ziekenhuisbevallingen, maar geen verband met de perinatale sterfte.

2. De ongelijkmatige spreiding van etnische minderheidsgroepen vormt een storende factor. Natuurlijk is dat waar, het geldt vooral voor de grote steden. Hoogendoorn stelt echter dat de geboorten bij etnische minderheden slechts 7% van alle geboorten omvatten, en dat per jaar in Nederland het aantal sterfgevallen 475 (ca. 27%) lager zou zijn als het peil van Zweden zou zijn bereikt. Wanneer de hypothese van Hoogendoorn juist zou zijn, is een belangrijk deel van die 475 gevallen vermijdbaar door alle bevallingen in het ziekenhuis te laten plaatsvinden. Het valt niet in te zien waarom een verhoudingsgewijs zo onbelangrijke factor als die van de etnische minderheden het verband tussen het aantal ziekenhuisbevallingen en perinatale sterfte zou verduisteren.

3. Het aantal poliklinische bevallingen onder leiding van verloskundige of huisarts is toegenomen, en Hoogendoorn rekent die nu plotseling óók tot de thuisbevallingen. Dat is een heel vreemd argument. In zijn artikel poneerde Hoogendoorn dat het achterblijven van de daling van de perinatale sterfte te maken zou kunnen hebben met het feit dat Nederland wat betreft de thuisbevallingen een bijzondere positie inneemt, en hij nodigt uit tot hernieuwde discussie over de plaats van de bevalling. Wanneer dan, op grond van goede argumenten, betoogd wordt dat het aantal ziekenhuisbevallingen geen belangrijke bepalende factor is voor de hoogte van de regionale perinatale sterfte in Nederland verschuift Hoogendoorn zijn criterium en stelt hij dat niet de plaats van de bevalling belangrijk is, maar degene die de leiding heeft.

Graag wil ik in de toekomst, ook met Hoogendoorn, blijven discussiëren over de verloskundige zorg en over de mogelijke verbeteringen daarvan. We moeten dan echter wel duidelijk definiëren waarover de discussie gaat.

Wijhe (Ov.), december 1986,

Het Ingezonden van collega Treffers betreft de vraag of we, nu over 1979-1982 geen correlatie werd gevonden tussen het percentage thuisbevallingen en de perinatale sterfte, daaruit mogen concluderen, dat het verband tussen deze grootheden niet bestaat of althans van weinig of geen betekenis is. Ter verduidelijking van het (ontkennende) antwoord op deze vraag is een kleine uiteenzetting nodig.

De verschillen in perinatale sterfte die tussen regio's bestaan, hangen samen met een scala van oorzakelijke factoren. Om slechts enkele te noemen: leeftijd en pariteit van de moeder, afstand tot het ziekenhuis of tot een perinatologisch centrum, kwaliteit van de eerste- en tweedelijns verloskundige zorg, de kans op aangeboren afwijkingen, verschillen in volledigheid van aangifte van perinataal overledenen en wellicht ook de kwaliteit van de samenwerking tussen de verschillende groepen verstrekkers van verloskundige zorg. In het volgende worden al deze invloeden samengevat onder de naam ‘storende factoren’. Hoe belangrijk deze kunnen zijn wordt duidelijk als we zien hoe van jaar tot jaar de cijfers van de perinatale sterfte binnen kleine of qua inwonertal zelfs middelgrote provincies uiteen kunnen lopen.1-3 Als voorbeeld: