Indrukwekkende en tegelijk teleurstellende daling van de perinatale sterfte in Nederland

Wijhe (Ov.), augustus 1986,

De perinatale sterfte daalt in Nederland te langzaam. Prof. Kloosterman merkt op, dat we van de 5e naar de 8e plaats zijn gezakt. Dit is juist, maar het is een optimistische beschouwing. Wie de verschillende lijnen van de figuren naar het heden (Frankrijk en België) of naar de toekomst durft te verlengen, zal tot de ontdekking komen, dat bij voortzetting van het huidige verloop Nederland spoedig naar de onderste helft van de ranglijst zal zakken.

Wijhe (Ov.), augustus 1986,

Mw.Gelderman-Vink is thuis bevallen en zij behoort tot de duizenden bij wie dit, achteraf beoordeeld, veilig thuis kon gebeuren. Haar vragen zijn uiterst moeilijk te beantwoorden. Ik neem aan, dat de Nederlandse vrouwen de vergelijking met andere vrouwen kunnen doorstaan; zij hebben immers lange tijd fraaie cijfers van perinatale sterfte laten zien. Overigens gaat het niet primair om de vraag door welke oorzaak de cijfers nu relatief hoog zijn, maar waardoor ze te langzaam dalen.

Ik veronderstel, dat met mw.Gelderman talrijke werkers in de verloskunde graag een antwoord zouden hebben op de vraag hoeveel gevallen van perinatale sterfte vermijdbaar zijn, hoe moeilijk de beoordeling daarvan in bepaalde gevallen ook moge zijn. Uit de toelichting op de derde vraag maak ik op, dat wordt geïnformeerd naar de doeltreffendheid van de selectie voor ‘thuis’ dan wel ‘klinisch’. Ik kom hierop terug. Collega Cranendonk stelt, geheel ten onrechte, dat mijn artikel ‘in hoge mate suggereert dat thuisbevalling de voornaamste oorzaak is van perinatale sterfte’. Er zijn echter talrijke, ten dele uiterst belangrijke oorzaken van sterfte, bijv. prematuriteit en aangeboren afwijkingen.

De perinatale sterfte bij bevallingen die primair thuis zijn begonnen, is niet exact bekend. De sterfte bij bevallingen die primair in het ziekenhuis plaatsvinden, is zeer waarschijnlijk hoog wegens de grote risico's die zich daar concentreren. Naar ik hoop zal de Landelijke Verloskundige Registratie binnen afzienbare tijd de vraag naar het aandeel van de prematuriteit kunnen vaststellen. Over verschillen in sterfte tussen de sociale groepen heb ik geen gegevens. Ik neem aan, dat zij bestaan. Over de sterfte onder bepaalde etnische groeperingen weten we iets meer dankzij het werk van Doornbos en Nordbeck.1 Uit hun uitvoerige gegevens waag ik, met instemming van collega Doornbos, de ruwe schatting, dat de perinatale sterfte binnen het totaal van Marokkaanse, Turkse, Surinaamse en Antilliaanse vrouwen hoogstens 40% hoger is dan onder de Nederlandse. Zij hebben in 1983 als laatstbekende jaar rond 12.600 kinderen ter wereld gebracht of 7,4% van het totale aantal geborenen.23 Indien bovengenoemde schatting juist is, kan berekend worden, dat hun aanwezigheid ons cijfer van perinatale sterfte met 0,3‰ heeft verhoogd. In de ranglijst van tabel 2 veroorzaakt dit geen wijziging in de plaats die Nederland thans inneemt. Bovendien is het probleem van de immigranten niet een typisch Nederlands probleem. O.a. West-Duitsland en Zwitserland kennen het ook en vermoedelijk is de invloed van de allochtonen op de perinatale sterfte in Frankrijk en Engeland groter dan hier. Toch daalt in al deze landen de sterfte sterker dan in Nederland.

Wijhe (Ov.), augustus 1986,

Voor de prijzende woorden van de collegae Kollée en Eskes ben ik zeer dankbaar. Als de onderrapportage in Nederland sterker zou zijn dan elders, wordt onze achterstand des te ernstiger. Overigens moet me van het hart, dat het geciteerde artikel van Keirse naar het mij voorkomt niet maatgevend mag zijn. Daarvoor lijken de gekozen voorbeelden, nl. twee anencefalen, elk 600 g wegend, en geboren na een graviditeit van 24 weken en als derde een normaal lijkend, eveneens sterk immatuur (23 weken) en toch levend geboren meisje van 590 g, te uitzonderlijk.

Wijhe (Ov.), augustus 1986,

De zeer gewaardeerde reactie van Kloosterman leidt tot de volgende, ten dele hypothetische beschouwing.

Wie in het nut van hospitalisatie gelooft, zal als juist aanvaarden, dat Nederland in 1970 een hogere plaats in de ranglijst zou hebben bereikt indien de hospitalisatiegraad toen duidelijk hoger zou zijn geweest dan ruim 40%. Mijn ervaring als huisarts (met ongeveer 1550 bevallingen) maakt het mij helaas onmogelijk te geloven dat de eerstelijnsverloskundige zorg in staat is met voldoende betrouwbaarheid de ‘veilige’ gevallen te selecteren. Dit geldt te meer, nu de clinici over zoveel betere onderzoekmethoden beschikken. De prachtige cijfers van de kraamzorg (punt 3) lijken dit te weerleggen, maar ik kan niet geloven dat deze 1,6‰ resp. 2‰ sterfte in 1983 juist zijn, vooral niet omdat zij wordt vermeld als ‘inclusief de sterfte in het ziekenhuis na overplaatsing tijdens de baring’. Bij het CBS zijn nl. in 1983 onder thuisgeborenen 54 doodgeborenen aangegeven en 95 sterfgevallen in de eerste levensweek; totaal 149 op 60. 111 thuisgeborenen of 2,5‰. Dit is exclusief de sterfte van de kinderen die intra-uterien worden verwezen. Bovendien vraagt de verhouding tussen doodgeboorte en sterfte in de eerste week de aandacht. Ik heb begrepen, dat de verloskunde streeft naar verlaging van de doodgeboorte, desnoods ten koste van een wat hogere sterfte in de eerste levensweek. In 1983 werden door het CBS onder 111. 136 klinisch geborenen 948 doodgeborenen en 634 overledenen in de eerste levensweek geregistreerd. Dit is een verhouding van 948/634 = 1,50. Als we deze verhouding als acceptabel mogen beschouwen voor de thuisgeborenen, verwachten we op 54 doodgeborenen 36 sterfgevallen in de eerste week (54/36 = 1,50). In werkelijkheid zijn het er 95 geweest, dus 59 meer dan mocht worden verwacht. Zeker hier rijst de vraag naar de (on)vermijdbaarheid van elk afzonderlijk geval (prematuriteit, immaturiteit?).

Dit alles betreft nog slechts de thuisgeborenen. Voor de sterfte na overplaatsing tijdens de baring moge voorlopig worden verwezen naar het onderzoek van Reijnders en Meuwissen.4 Deze berekenden, dat 36,9% van de doodgeborenen in het ziekenhuis kinderen betreft van vrouwen die tevoren niet bij de gynaecoloog bekend waren en naar de kliniek werden verwezen nadat thuis intra-uteriene vruchtdood was vastgesteld. Een eenvoudige berekening leert, dat, als men deze doodgeboorte ten laste zou brengen van de thuisgeborenen, het cijfer van doodgeboorte thuis hoger zou zijn dan in het ziekenhuis, nl. resp. 6,5 en 5,5‰. Het komt mij voor, dat deze uitkomst niet geloofwaardig is. Het zou daarom prettig zijn, als dit onderzoek op een dusdanige wijze zou kunnen worden herhaald, dat meer zekerheid bestaat over de vraag of bij deze doodgeborenen niet ten onrechte gevallen zijn meegeteld, die tijdens de zwangerschap wegens het ontbreken van harttonen naar de gynaecoloog zijn verwezen. Wellicht brengt een andere opzet van het onderzoek een lager aantal doodgeborenen aan het licht, maar dit neemt niet weg, dat het aantal doodgeborenen onder kinderen die intra-uterien worden ingezonden, en die nog niet in bovengenoemde 2,5‰ zijn begrepen, wel eens belangrijk hoger zou kunnen zijn dan het aantal dat thuis geboren werd en perinataal overleed.

Het tweede deel van Kloostermans reactie betreft het tijdsverloop tussen het stoppen van de daling van het percentage thuisbevallingen en het niet verder dalen van de perinatale sterfte. De zeer sterke daling van de sterfte, die we in alle landen zien, voert tot de conclusie, dat de ontwikkeling van de perinatologie als eerste en verreweg belangrijkste factor moet worden beschouwd. De invloed van de stijging van het aantal klinische bevallingen moet (veel) geringer zijn geweest. In 1978 komt de daling van het percentage thuisbevallingen tot stilstand. Wie de cijfers van tabel 2 van het gewraakte artikel nauwkeurig beziet, zal bemerken, dat onze daling van de sterfte tussen 1970 en 1978 reeds achterblijft bij die van de meeste andere landen. Alleen Portugal, Griekenland en Ierland dalen iets trager, alle andere landen dalen sneller of zelfs veel sneller dan Nederland. We zien nu in de eerste jaren van het beschouwde tijdvak, als volgens mijn hypothese beide factoren werkzaam zijn, een numeriek gunstige, zij het niet geheel bevredigende daling. Als na 1978 de tweede factor, nl. het dalend percentage thuisbevallingen, afvalt, kan de eerstgenoemde invloed de daling nog enige tijd doen voortgaan.

Over de wenselijkheid de huidige definitie van perinatale sterfte te baseren op het geboortegewicht heb ik geen mening. Als prof.Kloosterman de laatste zin van mijn artikel herleest, zal hem duidelijk worden dat ik geenszins een dwangsysteem bepleit. Integendeel.

Ook prof.Kloosterman is er van overtuigd dat binnen ons organisatiesysteem verbeteringen noodzakelijk zijn. Hierbij mag, als ik het goed zie, van het eerste echelon niet worden verwacht dat men optimaal selecteert voor de thuisbevalling. De vraag of men moet voortgaan met experimenten met samenwerkingsverbanden, die soms een uitstekend soms een minder duidelijk resultaat opleveren, de vraag of men de gynaecoloog een belangrijker rol tijdens de zwangerschap moet toedelen en of men de partus daarna, afhankelijk van de situatie, al of niet aan de huisarts of de in ons land zo goed opgeleide verloskundige moet toevertrouwen, en of men deze partus al of niet als regel klinisch zou willen laten plaatsvinden met de gynaecoloog als medeverantwoordelijke op de achtergrond, en of men moet streven naar betere perinatologische afdelingen in de Nederlandse ziekenhuizen, dan wel of men nog geheel andere maatregelen zou moeten treffen, het zijn allemaal vragen die beter door anderen dan door mij kunnen worden beantwoord. Enige spoed lijkt hierbij wenselijk. De wetenschap dat Nederland ten opzichte van de thuisbevallingen in de westerse wereld een uitzonderingspositie inneemt, moge hierbij ook enig gewicht in de schaal leggen.

Tenslotte herhaal ik graag: misschien zijn andere en betere verklaringen mogelijk voor de onvoldoende daling van de perinatale sterfte in Nederland. In deze ingezonden brieven heb ik ze echter niet gevonden.

Groningen, november 1986,

In zijn reactie op een aantal ingezonden stukken naar aanleiding van zijn artikel (1986;1436-40) geeft Hoogendoorn een verduidelij king van de daarin opgenomen figuur 1 door middel van een tabel, waarin het percentage thuisbevallingen en de perinatale sterfte over de jaren 1970-1984 zijn opgenomen (1986;2141-3). Hoogendoorn merkt dan op, dat het percentage thuisbevallingen sinds 1978 en de perinatale sterfte sinds ca. 1982 ongeveer gelijk zijn gebleven. Wanneer ik echter de toe- dan wel afname per jaar als een percentage van het voorgaande jaar bereken, levert dat onderstaande op:tabel

Uit deze tabel kan men aflezen:

a. In 1980 is het aantal thuisbevallingen iets toegenomen (0,3%), terwijl de perinatale sterfte sterker is gedaald dan in de beide voorafgaande jaren.

b. In 1982 is het aantal thuisbevallingen met 2,6% toegenomen, en de perinatale sterfte sterker gedaald dan in 1981, toen het aantal thuisbevallingen afgenomen was met 2,5% ten opzichte van 1981.

c. Als in 1983 het aantal thuisbevallingen opnieuw wat afneemt, stijgt de perinatale sterfte zelfs.

d. In 1984 neemt het aantal thuisbevallingen weer toe, en de perinatale sterfte daalt weer.

Deze berekeningen zeggen uiteraard niets over het teleurstellende gegeven dat de perinratale sterfte in Nederland minder sterk daalt dan in andere Westeuropese landen. Hoogendoorn suggereert niet, dat de thuisbevalling daarvoor de enige verklarende factor zou kunnen zijn; hij acht het wèl mogelijk, dat lagere sterftecijfers ten dele bereikt zouden kunnen worden via meer ziekenhuisbevallingen. Indien mijn berekeningen echter juist zijn, zou men eerder moeten pleiten voor minder ziekenhuisbevallingen!