Indrukwekkende en tegelijk teleurstellende daling van de perinatale sterfte in Nederland

Leiden, september 1986,

Hoogendoorns teleurstelling over de perinatale sterfte berust geheel op het gebruik van verschillende definities, zoals ook Kloosterman benadrukt.1

In 1983 werd, met steun van het Praeventiefonds, een landelijk onderzoek uitgevoerd waaraan vrijwel alle kinderartsen in Nederland deelnamen. In dit ‘Project Onderzoek Prematuritas en Small-for-gestational age’ (POPS) werden prospectief gegevens verzameld betreffende alle kinderen die in 1983 levend geboren werden na een zwangerschapsduur van minder dan 32 weken en (of) met een geboortegewicht van minder dan 1500 g.2 Van de 272 kinderen die geboren werden met een zwangerschapsduur van minder dan 28 weken overleden er 153 in de eerste levensweek. Van de 309 kinderen die geboren werden met een gewicht van minder dan 1000 g overleden er 141. Beide getallen komen overeen met de door het CBS aan ons verstrekte gegevens over de eerste-weeksterfte in deze categorieën (154 respectievelijk 140).

Voor internationale vergelijking volgens WHO-aanbevelingen dienen deze kinderen buiten de berekening van de perinatale sterfte te worden gehouden. Het vergelijkbare cijfer wordt dan: Nederland staat daarmee op de 5e plaats; sinds 1972 is de rangorde dus ongewijzigd, zodat van teleurstelling geen sprake mag zijn.

Het wordt de hoogste tijd dat ook in Nederland bij de geboorte van alle kinderen geboortegewicht en zwangerschapsduur verplicht geregistreerd worden. Alleen dan kan het CBS internationaal vergelijkbare perinatale sterftecijfers berekenen.

Overigens is het onjuist perinatale sterftecijfers te gebruiken als basis voor beleidsbeslissingen. De ontwikkeling van de intensieve zorg voor (zieke) pasgeborenen heeft ertoe geleid dat de eerste-weeksterfte en dus de perinatale sterfte geen juiste maat meer is om de kwaliteit van het verloskundig handelen te meten. Bij die beoordeling dient ten minste de totale (vroeg-, laat- en postneonatale) sterfte van pasgeborenen betrokken te worden, alsmede de vroege en late morbiditeit.

Utrecht, oktober 1986,

Hoogendoorn tracht aan de hand van cijfermateriaal aannemelijk te maken dat het perinatale sterftecijfer sterker gedaald zou zijn indien het percentage thuisbevallingen lager was. Eenaantal kanttekeningen is zeker op zijn plaats.

– Hoogendoorn gaat ervan uit dat er een direct verband tussen beide cijfers is en haalt hierbij alleen zichzelf en het CBS aan. Treffers heeft echter laten zien dat er geen sprake is van een eenduidig verband tussen perinatale sterfte en hospitalisatiegraad.1 Damstra-Wijmenga concludeert dat de thuisbevalling van de normaal gezonde zwangere het perinatale sterftecijfer geenszins nadelig beïnvloedt.2

– Zonder zijn argumenten goed te onderbouwen stelt Hoogendoorn dat de verschillende definities van perinatale sterfte in de Europese landen geen invloed lijken te hebben op de minder gunstige positie van Nederland. Op het onlangs gehouden symposium ‘Verloskundige zorg in Nederland’ werd ruim aandacht geschonken aan de (on)betrouwbaarheid van dit cijfer. Hoogendoorn zelf bracht toen naar voren dat het vergelijken van perinatale sterftecijfers uit verscheidene landen moeilijkheden oplevert in verband met het feit dat deze cijfers niet gestandaardiseerd zijn. Er zijn immers vele factoren die deze cijfers beïnvloeden. In de vergelijking tussen Denemarken en Nederland speelt bijv. mee dat in het eerstgenoemde land een veel groter aantal abortussen bij congenitale afwijkingen plaatsvindt. In het artikel wordt wel op leeftijd en pariteit gestandaardiseerd, maar er wordt geen inzicht gegeven in de wijze waarop gestandaardiseerd is.

– Tendentieus en misleidend zijn de figuren 2 en 3. Hierin worden slechts 2 meetpunten (voor 1970/‘72 en het laatst bekende jaar) getekend waartussen een rechte lijn getrokken is. Deze figuren suggereren dat de lijnen steeds rechtdoor lopen, hoewel het evident is dat deze lijnen op een gegeven moment afvlakken. Immers: hoe dichter men bij een ideaal komt, hoe moeilijker het te bereiken is. In tabel 2 kan men zien dat het afnemen van de sterke daling in alle landen voorkomt.

– Hoogendoorn zegt dat voorstanders van ziekenhuisbevallingen geneigd zullen zijn de geringe daling van de perinatale sterfte aan de geringe stijging van het aantal ziekenhuisbevallingen te wijten. De enige juiste conclusies die uit zijn artikel te trekken zijn, luiden: (1) de perinatale sterfte daalt in alle Europese landen minder sterk; en (2) Hoogendoorn is een voorstander van ziekenhuisbevallingen.

– Herbezinning op de problemen in de verloskundige zorg lijkt ook mij noodzakelijk. Hierbij dient tevens de plaats van de bevalling betrokken te worden. Helaas geeft de bijdrage van Hoogendoorn een misleidend beeld. Het lijkt me niet in het belang van de verloskundige zorg en zeker niet in het belang van vrouwen als er op een dergelijke tendentieuze manier met cijfers omgegaan wordt. Laat gezonde zwangere vrouwen zelf beslissen waar zij willen bevallen, maar dan wel op grond van juiste argumenten.

Medemblik, augustus 1986,

Hoogendoorn meldt dat de perinatale sterfte in ons land na 1982 niet verder is gedaald, waardoor Nederland in de ‘Verloskundige Eredivisie’ van de 2e naar de 6e plaats is geduikeld, achter de Scandinavische landen en Zwitserland. Hij suggereert dat het gelijkblijvend aantal thuisbevallingen hieraan schuldig is. Helaas laat hij het daarbij. Het moet voor een statisticus toch doenlijk zijn om de ca. 1800 perinataal overledenen per jaar te analyseren naar doodsoorzaak en plaats van bevalling, zodat hij kan bewijzen dat vermijdbare perinatale sterfte samenhangt met het fenomeen thuisbevalling.

Een andere verklaring voor de gelijkblijvende perinatale sterfte is misschien deze: het toenemend aantal bevallingen bij vrouwen behorend tot ‘etnische minderheden’, nagenoeg allemaal (poli)klinisch bevallend. Gründemann meldt een hogere perinatale sterfte onder migranten dan onder Nederlanders, vooral in de categorieën ‘solutio placentae’ en ‘partus prematurus’,1 factoren overigens, die met de thuisbevalling niets van doen hebben. Deze etnische factor ontbreekt in Scandinavië en het is de vraag of de Zwitsers deze meersterfte in hun statistiek opnemen. Ook dit moet uit de CBS-cijfers te herleiden zijn en ik zie met belangstelling collega Hoogendoorns volgende, meer verfijnde, analyse tegemoet.

Wijhe (Ov.), oktober 1986,

De daling van de perinatale sterfte verloopt in Nederland traag. In mijn artikel (1986;1436-40) opperde ik de mogelijkheid, dat de meest in het oog lopende factor waarin Nederland zich van de andere westerse landen onderscheidt, nl. het systeem van de thuisbevallingen, hiervoor mede aansprakelijk is. Hieronder volgen enkele opmerkingen, waarnaar verwezen kan worden bij de beantwoording van elke ingezonden brief afzonderlijk.

1. In principe komt, wat mij betreft, elke factor in aanmerking om te worden onderzocht als een van de mogelijke oorzaken voor de tussen Nederland en andere landen bestaande verschillen in perinatale sterfte. De meeste kans op succes moet aanwezig worden geacht ten aanzien van de factoren waarin Nederland zich onderscheidt van de andere in het artikel vermelde landen.

2. Het tijdsverloop tussen het einde van de daling van het percentage thuisbevallingen en het einde van de daling van de perinatale sterfte blijkt voor verscheidene schrijvers moeilijkheden op te leveren. De werkelijke getallen, die men niet uit figuur 1 van het artikel kan aflezen, zijn: Het percentage thuisbevallingen blijft sinds 1978 ongeveer gelijk; voor de perinatale sterfte geldt hetzelfde met ingang van 1982, een tijdsverschil van 4 jaar.

Perinatale sterfte is een door vele factoren bepaalde grootheid. De ongekend sterke daling van deze sterfte, die zich in de gehele westerse wereld blijkt voor te doen, maakt duidelijk, dat zeer sterke invloeden werkzaam zijn die de sterfte drukken. We vatten deze samen onder de naam: toegenomen perinatologische mogelijkheden. Het zou onlogisch zijn te veronderstellen, dat het wegvallen van een enkele factor, nl. de daling van het percentage thuisbevallingen, onmiddellijk zou leiden tot een halt in de daling van de perinatale sterfte. Iets dergelijks zou men misschien mogen verwachten, indien in een bepaald jaar het aantal ziekenhuisbevallingen in belangrijke mate zou zijn gereduceerd. Overigens zijn er argumenten om aan te nemen, dat in zekere zin dit laatste zich in bescheiden mate heeft voltrokken. Sinds een aantal jaren kennen we het instituut van de voornamelijk door verloskundige of huisarts geleide poliklinische bevallingen. Wie iets strengere eisen stelt aan de definitie ‘klinische bevalling’ en wie met name daaraan de betrokkenheid van de clinicus zou willen verbinden, zal deze poliklinische bevallingen als ‘verplaatste thuisbevallingen’ beschouwen. Het valt nu op, dat onder de klinische bevallingen het percentage, waarbij uitsluitend een verloskundige aanwezig was, is gestegen van 23,6 in 1970 tot 26,0, 28,9 en 29,6 in resp. 1975, 1980 en 1984.1 Men mag aannemen, dat iets dergelijks van toepassing is op door huisartsen geleide bevallingen. Er lijkt dus grond te bestaan voor de veronderstelling, dat het aantal klinische bevallingen volgens een strengere definitie van het woord de laatste jaren in toenemende mate lager is geworden dan de cijfers aangeven. Los van dit alles wil ik er op wijzen, dat uit de figuur, die aan de Brief aan de Redactie is toegevoegd, duidelijk wordt, dat reeds vóór 1982 de lijn van Nederland begint af te wijken van die van de landen met overeenkomstige sterftecijfers.

3. Tussen de landen bestaan, vermoedelijk relatief kleine, verschillen in definitie van de perinatale sterfte. De landen met lage perinatale sterfte, namelijk Zweden, Noorwegen, Denemarken, West-Duitsland, Zwitserland en ook Engeland en Nederland tellen alle in de eerste week overleden levendgeborenen mee, ongeacht geboortegewicht, lichaamslengte of zwangerschapsduur. Ik neem aan dat voor Finland hetzelfde geldt. Voor het onderdeel ‘doodgeboorte’ hanteren Nederland, Noorwegen, Engeland en Zweden de grens van 28 weken zwangerschapsduur. Zwitserland bezigt sinds 1955 de lichaamslengte (30 cm) en West-Duitsland baseert zich sinds 1979 op het geboortegewicht (1000 g).

Waarschijnlijk laat de volledigheid van rapportage binnen elk landelijk systeem te wensen over. Wie hiermee het verschil in het verloop van de perinatale sterftecijfers tussen Nederland en de andere landen zou willen verklaren, zal zijn toevlucht moeten nemen tot zeer gewrongen veronderstellingen. Is men in Nederland bijvoorbeeld sinds 1982 plotseling punctueler geworden in het doen van deze aangifte? Wie op deze wijze de achterstand van Nederland wil verklaren, zal op dezelfde wijze de wetmatigheid moeten trachten te verklaren die door mij op van dit tijdschriftnummer wordt beschreven.

4. Eerder is gewezen op de onmogelijkheid om de achterstand waarin Nederland verkeert, toe te schrijven aan de hogere sterfte onder kinderen van etnische minderheidsgroepen.2

5. In het hieronder volgende wordt stilzwijgend aangenomen, dat de kwaliteit van de door verloskundigen, gynaecologen en huisartsen verstrekte verloskundige hulp niet achterblijft bij die van andere westerse landen.

Wijhe (Ov.), oktober 1986,

– De reactie van de collegae Christiaens et al. behelst een geargumenteerd pleidooi voor een betere diagnostiek tijdens de zwangerschap. Wellicht zou dit kunnen bijdragen tot verkleining van onze achterstand. Opmerkelijk is de mededeling, dat in West-Duitsland de echografie routine is geworden. Juist West-Duitsland blijkt het land te zijn waar de sterfte het steilst daalt.

– Collega Van Dongen is niet de enige die ten onrechte suggereert, dat ik de thuisbevalling als enige verklarende factor beschouw. Zie opmerking 1. Ter beantwoording van de punten 1 en 2 van zijn reactie worde verwezen naar de opmerkingen 3 en 4 hierboven. Zonder nadere argumentatie blijft de veronderstelling betreffende de partus immaturus een slag in de lucht. Het gestelde in de beide volgende alinea's onderschrijf ik graag.

– Collegae Keirse et al. citeren een artikel van Maathuis en De Jonge, waarin duidelijk wordt gemaakt, dat correlatie lang niet altijd een causaal verband aantoont.3 Dit laatste was en is mij zeer goed bekend. De schrijvers citeren mij onjuist door in mijn conclusie van 8 jaar geleden, luidende ‘Er lijkt enige reden te bestaan om te veronderstellen dat een verdere toeneming van de hospitalisatie van de barenden een verdere daling van de perinatale sterfte met zich zal brengen’ de cursief geplaatste woorden te vervangen door ‘Hoogendoorn concludeert’.4 Hiermee suggereren zij ten onrechte, dat ik mij destijds aan bovenvermelde fout zou hebben schuldig gemaakt. In het recente artikel, waarop de ingezonden brief betrekking heeft, wordt slechts over het overeenkomstig verloop van twee curven gesproken. In dit artikel ontbreekt iedere suggestie, dat ik op grond daarvan een causaal verband bewezen zou achten.

– Een deel van collega Scherjons schrijven kan worden beantwoord met verwijzing naar resp. de opmerkingen 3 en 2. De door hem geciteerde sterftecijfers van Denemarken gaan niet verder dan 1983. In 1984 werd echter een nieuw laagterecord bereikt, nl. 8,4‰. Overigens moge worden verwezen naar hetgeen ik op bl. van dit tijdschriftnummer vermeld over de ‘afflauwende’ daling van de sterfte. Mijn mededeling dat men in Denemarken op aandrang van artsen en vroedvrouwen uitsluitend ziekenhuisbevallingen was gaan propageren, heb ik opgetekend uit de mond van een Deense hoogleraar in de Sociale Geneeskunde. Ik ben bereid Scherjons mededeling dat de vroedvrouwen hier ten onrechte op deze wijze zijn genoemd, te accepteren. Voor de ter plaatse behandelde kwestie heeft dit geen betekenis.

– Ook de collegae Verdenius en Groeneveld, schrijvend namens de Landelijke Huisartsen Vereniging, suggereren ten onrechte, dat ik de thuisbevallingen als enige verklarende variabele beschouw. Zie verder opmerking 1. Vergelijking speciaal met Denemarken leek zinvol, omdat dit het enige mij bekende westerse land is, waar nog omstreeks 1970 een niet te verwaarlozen percentage bevallingen thuis plaatsvond.

Omdat de perinatale sterfte een door vele factoren bepaalde grootheid is, zal men niet mogen verwachten, dat de cijfers van verschillende landen ooit volmaakt aan elkaar gelijk zullen worden. De betreffende lijnen zullen elkaar blijven kruisen.

‘Een causaal verband tussen thuisbevalling en perinatale sterfte zou weerspiegeld moeten worden in de relatie op regionaal niveau tussen percentage thuisbevallingen en perinatale sterfte in Nederland’. Deze relatie was een aantal jaren geleden inderdaad duidelijk aantoonbaar.4 Men mag niet verwachten, dat dit thans nog het geval is en wel om de volgende redenen.

a. Het aantal geborenen is sterk gedaald en het aantal perinataal overledenen nog sterker. Bevolkingsarme provincies als Zeeland en Drenthe telden in bijv. 1983 slechts 46, resp. 54 perinatale sterfgevallen.5 De grote meerderheid hiervan moet bovendien onvermijdbaar zijn geweest. Deze aantallen zijn wel zeer klein als men op provinciaal niveau relaties wil onderzoeken.

b. Bij de zeer ongelijkmatige verspreiding van etnische minderheidsgroepen vormt de relatief hoge perinatale sterfte van de betreffende kinderen een storende factor bij sterftevergelijkingen op regionaal niveau.

c. Vrijwel zeker zijn ook de ‘verplaatste thuisbevallingen’ (zie opmerking 2) zeer ongelijkmatig over het land verdeeld. Ook dit werkt storend bij de onderlinge vergelijking van de regionale percentages ziekenhuisbevallingen.

Ter beantwoording van de verdere inhoud van de brief verwijs ik naar de opmerkingen 1 en 2.

– De berekening van de collegae Verloove-Vanhorick en Verwey is niet relevant aangezien in de landen met vanouds een lage sterfte alle levendgeboren, maar kort daarna overleden kinderen in de berekening van de perinatale sterfte worden betrokken, ongeacht hun geboortegewicht en ongeacht de zwangerschapsduur. Men zie opmerking 3.

Indien de perinatale sterfte niet meer het optimale middel is om de kwaliteit van het verloskundig handelen te meten en men de perinatale periode zou willen verlengen tot het einde van de 14e, resp. 28e levensdag zou dit in 1980 het aantal perinataal overledenen hebben verhoogd met slechts 5, resp. 10%. In 1970 bedroegen deze percentages resp. 3 en 7.6

– Na al het bovenstaande levert de brief van collega Van Bavel geen nieuwe aspecten op. De auteur heeft de figuren 2 en 3 uit het artikel verkeerd begrepen. Deze figuren trachten de tussen 1970/1972 en 1984 waargenomen verschillen in sterfte aanschouwelijk te maken. Men zie het onderschrift van de figuren.

‘Hoogendoorn is een voorstander van ziekenhuisbevallingen’ zou ik iets zuiverder aldus willen formuleren: Hoogendoorn is voorstander van lagere sterftecijfers en hij acht het mogelijk dat dit althans ten dele kan worden bereikt via een hogere hospitalisatiegraad. Voor het overige moge ik verwijzen naar de opmerkingen 1, 2 en 3 en naar mijn artikel op van dit tijdschriftnummer.

– Collega Weel moet ik antwoorden, dat de statistiek van doodsoorzaken niet gebruikt kan worden om vast te stellen welke sterfgevallen vermijdbaar zijn. Hoe ernstig moet bijv. een tetralogie van Fallot zijn, voordat we het etiket ‘onvermijdbaar’ durven te gebruiken? De statistiek van de perinatale doodsoorzaken laat zich niet uit over de ernst van de aandoeningen.

Met betrekking tot de invloed van de etnische groepen zij verwezen naar opmerking 4.