Indrukwekkende en tegelijk teleurstellende daling van de perinatale sterfte in Nederland

Utrecht, augustus 1986,

Het artikel van Hoogendoorn (1986;1436-40) heeft in Nederland veel stof doen opwaaien. In zijn artikel en in het televisieprogramma Tros-Aktua van 18 augustus 1986 riep hij op tot heropenen van de discussie over het achterblijven van de daling in perinatale sterfte in Nederland ten opzichte van Denemarken, Zweden, West-Duitsland, etc.

Er is in ieder geval een belangrijke factor die de verschillen in perinatale sterfte tussen diverse landen mede bepaalt en waaraan Hoogendoorn voorbijgaat, nl. de mate waarin diagnostiek bij de foetus van aangeboren afwijkingen in het eerste en tweede zwangerschapstrimester aangeboden en benut wordt. Niet met het leven verenigbare congenitale afwijkingen zijn een belangrijke oorzaak van perinatale sterfte. In Nederland was ook in 1984 het opkomstpercentage voor diagnostiek bij zwangeren van 38 jaar en ouder niet hoger dan 30.1 Screening op α-foetoproteïne in serum is slechts in 2 proefklinieken (Utrecht en Groningen) ingevoerd en echografie wordt alleen op indicatie verricht. Anders is het in een aantal andere landen. Het proefschrift van Thomassen-Brepols leert ons dat het afwijspercentage voor diagnostiek tijdens de zwangerschap in andere landen veel lager is.1 Vooral in Denemarken is de opkomst uitzonderlijk hoog (72% in Kopenhagen en 56% in de rest van Denemarken).2 Verder is bijv. in West-Duitsland echografie in het tweede zwangerschapstrimester routine. Op deze wijze kunnen zwangerschappen van kinderen met letale afwijkingen nog voor de 24e week beëindigd worden. Tenslotte zijn in de Scandinavische landen en in delen van Engeland intensieve screeningsprojecten op α-foetoproteïne opgezet.34

Het zou interessant zijn te weten welk percentage van de perinatale sterfte in de diverse landen te wijten is aan letale congenitale afwijkingen die in het eerste of tweede trimester opspoorbaar zijn. Een niet onredelijke schatting is dat door routinematige echografie (voor het opsporen van bijv. vrijwel alle gevallen van anencefalie) en een verdubbeling van het opkomstpercentage voor diagnostiek tijdens de zwangerschap de perinatale sterfte met ca. 1‰ kan dalen, doordat zwangerschappen worden afgebroken voordat ze statistisch tot de perinatale sterfte worden gerekend.

Ons inziens is de enige juiste benadering van het probleem: een onderzoek instellen waarbij een commissie van deskundigen in één jaar alle gevallen van perinatale sterfte kritisch bekijkt en besluit om hoeveel gevallen van vermijdbare perinatale sterfte het gaat. Dit vereist echter wel de medewerking van alle bij de verloskunde betrokkenen en de bereidheid de commissie in hun keuken te laten kijken. Optimale verloskunde is aanzienlijk meer dan alleen bevallen.

Nieuwveen, augustus 1986,

Bij mij zijn enkele vragen gerezen over de betrouwbaarheid van de conclusie die Hoogendoorn trekt uit zijn statistische gegevens: op grond van vergelijking met andere, voornamelijk Europese, landen wordt door hem verondersteld, dat het niet verder dalen van de perinatale sterfte in Nederland sinds 1982 het gevolg is van het grote aantal thuisbevallingen in ons land. Het komt mij voor dat er soms al te gemakkelijk conclusies getrokken worden uit één mogelijke oorzaak (in dit geval: het grote aantal thuisbevallingen) voor één verschijnsel (in dit geval: geen verdere daling van perinatale sterfte), terwijl er in werkelijkheid andere oorzaken voor dat ene verschijnsel kunnen zijn. Andere oorzaken van de teleurstellende daling van perinatale sterfte in Nederland in vergelijking met andere Europese landen zouden o.a. kunnen zijn:

1. Een andere definitie en andere registratie van perinatale sterfte in het buitenland; collega Hoogendoorn heeft wel gevraagd of de definities veranderd zijn, maar hij had wellicht beter kunnen informeren naar de huidige definities en registratiemethoden in de andere landen.

2. Meer bevallingen in Nederland bij buitenlandse vrouwen dan bijvoorbeeld in Denemarken en de Scandinavische landen?

3. Meer pogingen in Nederland om dreigende partus immaturus af te wenden tot na de 28e week?

Onlangs schreven Reijnders en Meuwissen in dit tijdschrift, ‘dat perinatale sterftecijfers geen criterium kunnen zijn om de kwaliteit van de thuisverloskunde en de klinische verloskunde met elkaar te vergelijken. Verdere conclusies en aanbevelingen voor verbetering van de verloskundige zorg zijn pas mogelijk wanneer de gevallen van intra-uteriene vruchtdood bij zwangeren onder controle in de eerste echelon nader worden geanalyseerd en op vermijdbaarheid worden getoetst.’1 Daaraan zou ik willen toevoegen dat hetzelfde natuurlijk ook geldt voor de bevallingen die in het ziekenhuis gepland worden, en daar uiteindelijk al of niet plaatsvinden.

Ik vind het betreurenswaardig dat vele publiciteitsmedia naar aanleiding van het artikel van collega Hoogendoorn de thuisbevalling in discrediet gebracht hebben.

Leiden, augustus 1986,

Acht jaar geleden verscheen in dit tijdschrift een aantal artikelen over de relatie tussen perinatale sterfte en plaats van de bevalling. Hoogendoorn onderzocht toen het beloop van de perinatale sterfte en het percentage bevallingen in ziekenhuizen en concludeerde dat ‘een verdere toeneming van de hospitalisatie van de barenden een verdere daling van de perinatale sterfte met zich zal brengen’.1 In ‘een poging tot correctie’ wezen Maathuis en De Jonge erop dat een gelijkaardige discussie reeds acht jaar voorheen in Groot-Brittannië werd gevoerd en zij citeerden daarover de verzuchting van Cochrane: ‘... every student knows this sort of correlation is not evidence.’2

Ook nu past Hoogendoorn een methode toe die 8 jaar geleden in Groot-Brittannië werd uitgetest. Verontrust door de geringere daling van de perinatale sterfte in Engeland, liet de Spastics Society in 1978 in de dagbladen een advertentie verschijnen met de tekst ‘if you're born British you could be born a loser.’ In vele landen stimuleerde dit de bezinning op de waarde van bruto perinatale sterftecijfers, hun relatie tot de perinatale zorg en de validiteit van internationale vergelijkingen. In Hoogendoorns bijdrage is hiervan zo weinig te bespeuren, dat de uitspraak van Kerr ‘it is remarkable how resistant this type of data has been to death from natural causes’,3 nog steeds actueel blijft.

Het leidt geen twijfel dat ‘herbezinning op de problemen van de verloskundige zorg en met name ook op de meest wenselijke plaats van de bevalling’ altijd nuttig is. Het is echter problematisch dat aan de consequenties van de betrouwbaarheid van internationale vergelijkingen wordt voorbijgegaan.4 Bij herhaling en vooral in de vergelijking tussen Denemarken en Nederland wordt de indruk gewekt dat het verschil tussen ‘verband’ en ‘oorzaak’ zo gering is dat dit uitsluitend voor taalkundigen van belang is; een vergissing die epidemiologen en artsen zich niet langer kunnen veroorloven.

Leiden, augustus 1986,

De conclusie van Hoogendoorn dat de thuisbevalling de verklaring is voor de stagnatie van de afname van de perinatale sterfte, geeft mij aanleiding tot enkele opmerkingen. Nog afgezien van het feit dat er in de onderzochte landen verschillen bestaan in het hanteren van de WHO-definitie van perinatale sterfte, iets waar mijns inziens in het artikel te lichtvaardig overheen is gestapt, lijkt mij de conclusie dat de thuisbevalling de oorzaak van de stagnatie is, niet te rechtvaardigen op basis van de thans gepresenteerde gegevens.

Allereerst daalt de perinatale sterfte in Nederland nog een aantal jaren, terwijl het percentage thuisbevallingen een periode daarvoor al constant is. Uit deze getallen en uit figuur 2 zou een zorgvuldige lezer zelfs concluderen dat het in ieder geval niet de thuisbevalling is die de stagnatie van de daling kan verklaren. Bovendien is het opmerkelijk dat in Denemarken – een land met alleen ziekenhuisbevallingen – onlangs een artikel verscheen waarin men constateert dat ook daar de perinatale sterfte sinds 1980, om onverklaarde redenen, niet verder gedaald is: 1980: 8,9‰; 1981: 9,0‰; 1982: 8,7‰; 1983: 9,0‰.1 Dat de Deense vroedvrouwen om dezelfde redenen als de artsen aandrongen op slechts bevallen in het ziekenhuis is onjuist.2 Door de ‘vroedvrouwen-reorganisatie’, waarbij er geregelde werktijden werden toegezegd, er nascholingsfaciliteiten kwamen en de vrije vestiging tot het verleden behoorde, kregen de vroedvrouwen als standplaats het ziekenhuis en werd er voor de thuisbevalling niet meer geboden dan een niet goed functionerende ambulante dienst. Bij een thuisbevalling kon men er niet zeker van zijn dat de vroedvrouw ook werkelijk kwam en vaak moest men alsnog naar het ziekenhuis.

Mogelijk dat de nieuwste gegevens van Hoogendoorn aanleiding zijn tot een hernieuwde bezinning over de plaats van de bevalling; de discussie hierover dient echter veel uitgebreider en diepgaander gevoerd te worden.

Utrecht, september 1986,

Het artikel van Hoogendoorn geeft aanleiding tot enkele opmerkingen:

– Getallen lenen zich om een verschijnsel zichtbaar te maken, maar vormen niet zonder meer een verklaring voor zo'n verschijnsel. Hoogendoorn destilleert dan ook niet een verklaring, maar doet suggestieve uitspraken, die – gezien de gevoeligheid van de materie – een eigen leven zullen gaan leiden.

– De gegevens laten zien, dat het verloop van perinatale sterfte in veel landen onderling verschilt. Laat men de Nederlandse gegevens in het overzicht weg, dan bestaan dergelijke verschillen nog steeds en wel tussen landen met een vergelijkbare verloskundige organisatievorm. Die organisatievorm kan dus niet de enige verklarende variabele zijn voor verschillen in de teruggang van de perinatale sterfte.

– De suggesties van Hoogendoorn zijn vooral gebaseerd op een vergelijking tussen Denemarken en Nederland. Denemarken ging over tot ziekenhuisbevallingen en ook daar trad een snellere daling in van de perinatale sterfte dan in Nederland met zijn ‘gemengde’ systeem. Dit lijkt op een selectief gebruik van gegevens. Laat men opnieuw de Nederlandse gegevens terzijde, dan zou vanuit Deense optiek, aan de hand van Hoogendoorns gegevens, de conclusie kunnen worden ontleend: sinds Denemarken de ziekenhuisbevalling invoerde, is het qua perinatale sterfte voorbij gestreefd door Duitsland en wordt het binnenkort gepasseerd door Noorwegen en Engeland. Consequentie voor Denemarken zou dan moeten zijn: terug naar de thuisbevalling!

– Een causaal verband tussen thuisbevalling en perinatale sterfte zou weerspiegeld moeten worden in de relatie op regionaal niveau tussen percentage thuisbevallingen en perinatale sterfte in Nederland. Hoewel het percentage thuisbevallingen regionaal sterk verschilt, ontbreekt een dergelijk verband, zoals o.a. door Treffers en Laan is meegedeeld.1

– In het ‘gemengde’ Nederlandse systeem past een selectie van zwangeren naar risico. Zou de relatief ongunstige ontwikkeling van de perinatale sterfte samenhangen met de organisatievorm, dan zou deze ontwikkeling geheel worden veroorzaakt door de groep zwangeren zonder verhoogd risico die thuis bevalt (want alleen daarin onderscheidt het Nederlandse systeem zich). Mw.Damstra-Wijmenga vergeleek de perinatale morbiditeit van twee groepen zwangeren zonder verhoogd risico: een groep die thuis beviel en een groep die – zonder medische indicatie – een (poli)klinische bevalling prefereerde.23 In alle opzichten scoorde de eerste groep gunstiger. Het zal moeite kosten dit in verband te brengen met een veronderstelde ongunstige perinatale sterfte in diezelfde groep.

– Gesuggereerd wordt dat er een causale samenhang zou kunnen bestaan tussen een stagnatie in de teruggang van het thuisbevallen (vanaf 1978) en een stagnatie in de daling van de perinatale sterfte (vanaf 1982). Hoewel de bijpassende curven (figuur 1, bl. 1437) dit doen vermoeden, ligt zo'n verband allerminst voor de hand; het tijdsinterval van vier jaar tussen het optreden van beide verschijnselen pleit eerder tegen dan voor een causale samenhang.

Conclusie: zelfs voor de suggestie van een samenhang tussen thuis bevallen en daling van de perinatale sterfte bestaat onvoldoende grond. Nader internationaal onderzoek naar de verklaring van het door Hoogendoorn gesignaleerde verschijnsel zal nodig zijn. Daarbij zullen aspecten betreffende zorg, etnische groepen en structuur moeten worden vergeleken; tevens moet aandacht worden besteed aan (de betrouwbaarheid van) de registratie en moet de vroege zuigelingensterfte (in de periode aansluitend op de perinatale periode) in het onderzoek worden betrokken. Er is geen behoefte aan beleidsrelevante speculaties.