De diagnostiek van vitamine-B12-deficiëntie herzien

Recent werd in dit tijdschrift beschreven dat er bij 5-10 van de Nederlandse bevolking een vitamine-B₁₂-tekort bestaat.1 Meestal zal deze deficiëntie niet aan het licht komen, aangezien er op dit moment nog niet stelselmatig op gescreend wordt.2 Een ander probleem is dat, nadat een verlaagde serumvitamine-B₁₂-spiegel vastgesteld is, de diagnostiek naar de onderliggende oorzaak vaak verwaarloosd wordt. Lastig hierbij is dat een verlaagde serumvitamine-B₁₂-spiegel niet altijd wil zeggen dat er ook een echte vitamine-B₁₂-deficiëntie bestaat. Amerikaans onderzoek wees uit dat 50 van de patiënten met een lage vitamine-B₁₂-spiegel, gedefinieerd als 2 standaarddeviaties beneden het gemiddelde in de niet-afwijkende bevolking, geen deficiëntie op weefselniveau heeft.3 Aan de andere kant sluit een vitamine-B₁₂-uitslag binnen het referentie-interval een functionele deficiëntie niet uit.4 Het is dan ook waarschijnlijk dat er vaak ten onrechte wel of juist geen suppletietherapie wordt ingesteld.

De plaats van de op dit moment gangbare diagnostische tests, zoals de serumvitamine-B₁₂-bepaling en de Schilling-test, is aan herziening toe. Nieuwe bepalingen zijn namelijk beschikbaar gekomen, zoals de methylmalonzuur- en homocysteïnebepalingen, die subklinische en klinische vitamine-B₁₂-deficiëntie met meer zekerheid kunnen aantonen.

In dit artikel doen wij een suggestie om tot een gestandaardiseerde analyse van vitamine-B₁₂-deficiëntie te komen, die een aanvulling kan zijn bij de recente standaard ‘Anemie’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap.5 6

vitamine-b₁₂-deficiëntie: kliniek, oorzaken en behandeling

Vitamine B₁₂, ook wel ‘cobalamine’ genoemd, is met name aanwezig in vlees, melkproducten en eieren. Deze is essentieel voor de erytropoëse en het functioneren van zenuwcellen. Een tekort aan vitamine B₁₂ kan dan ook leiden tot anemie en ook tot irreversibele neurologische schade als gevolg van demyelinisatie en axonale degeneratie; dit kan paresthesieën, ataxie, dementie en psychose tot gevolg hebben. Echter, de meeste patiënten bij wie een vitamine-B₁₂-deficiëntie ontdekt wordt, zullen bij presentatie geen symptomen hebben. Vitamine B₁₂ wordt uit het voedsel vrijgemaakt door maagzuur en pepsine, gebonden aan ‘intrinsic factor’, dat door de pariëtale cellen van de maag wordt geproduceerd en in de dunne darm wordt geresorbeerd via receptoren voor intrinsic factor.

Anemie veroorzaakt door een vitamine-B₁₂-deficiëntie en neurologische symptomen komen niet noodzakelijkerwijs gelijktijdig voor. De oorzaken van vitamine-B₁₂-deficiëntie en de indicaties voor het bepalen van de vitamine-B₁₂-concentratie worden in respectievelijk tabel 1 en 2 genoemd.

De therapie is eenduidig en bestaat uit intramusculaire suppletie met hydroxocobalamine. Men begint met een oplaaddosis van 10 mg, verdeeld over een aantal weken, waarna 1 mg eens per 2 maanden wordt toegediend.5 Indien de oorzaak van de deficiëntie niet weg te nemen is, dient de suppletie levenslang voortgezet te worden.5

huidige laboratoriumbepalingen bij een patiënt met een vitamine-b₁₂-deficiëntie

Vitamine-B₁₂-bepaling.

Voor commercieel beschikbare bepalingsmethoden van vitamine B₁₂ in bloed is het referentie-interval doorgaans 200-900 ng/l (= 148-664 pmol/l).8 De variatiecoëfficiënt binnen het referentie-interval is in het algemeen niet hoger dan bij vergelijkbare immunochemische tests. De beslisgrens met betrekking tot het al of niet aanwezig zijn van een vitamine-B₁₂-deficiëntie hoeft echter niet overeen te komen met de ondergrens van het referentie-interval, maar hangt samen met de gewenste sensitiviteit en specificiteit. Vaak denkt men dat een lage serumconcentratie van vitamine B₁₂ ook daadwerkelijk op een deficiëntie wijst. Dit is echter niet altijd het geval, zeker niet bij licht verlaagde waarden.

In Nederland wordt veelal van een te lage serumconcentratie gesproken bij waarden 12-uitslag op serumniveau zou slechts bij 25-50 van de patiënten overeenkomen met een echte vitamine-B₁₂-deficiëntie op weefselniveau.9 10 Met name in het overgangsgebied tussen normale en evident verlaagde serumvitamine-B₁₂-waarden is niet goed te differentiëren tussen personen met een echte deficiëntie op weefselniveau en personen zonder deficiëntie. Daarnaast kan comorbiditeit de positief of negatief voorspellende waarde van een uitslag beïnvloeden. Een verlaagde vitamine-B₁₂-serumwaarde komt voor bij ziekten als multipele myeloom en hiv-infectie, maar ook bij zwangeren en patiënten die orale anticonceptiva gebruiken, zonder dat er een functionele deficiëntie hoeft te zijn.11 12 Het mechanisme hierachter is goeddeels onbekend.

Serumgastrinewaarde

Pernicieuze anemie, een vorm van auto-immune gastritis, berust op een ontsteking van fundus en corpus van de maag. Deze ontsteking leidt enerzijds tot atrofie van de zuurproducerende cellen in fundus en corpus, en anderzijds tot hyperplasie van de gastrineproducerende cellen in het antrum door het wegvallen van de feedbackremming door maagzuur, met als gevolg een overproductie van gastrine. De serumgastrinewaarde is bij 85-90 van de patiënten met een pernicieuze anemie dan ook verhoogd.12 13 Bij patiënten met een verlaagde vitamine-B₁₂-uitslag en afwezigheid van antistoffen tegen intrinsic factor en tegen pariëtale cellen, bij wie men toch pernicieuze anemie waarschijnlijk acht, is de bepaling van de serumwaarde van gastrine geïndiceerd.

Antistoffen tegen intrinsic factor en tegen pariëtale cellen

Het bepalen van antistoffen tegen intrinsic factor en tegen pariëtale cellen is een waardevolle aanvulling bij de diagnostiek van pernicieuze anemie, daar deze antistoffen aanwezig zijn bij 50 respectievelijk 85 van de patiënten. Aanwezigheid van intrinsic-factorantistoffen maakt die van pernicieuze anemie zeer waarschijnlijk (hoge specificiteit); bij afwezigheid van deze antistoffen moet men de diagnose echter niet verwerpen (lage sensitiviteit).13 Nadere diagnostiek is dan geïndiceerd. Voorts dient men bedacht te zijn op fout-positieve uitslagen bij andere ziekten, zoals bij de ziekte van Graves.12

Schilling-test

Met behulp van de Schilling-test, in 1953 door de gelijknamige Amerikaanse hematoloog voor het eerst beschreven, kan men onderzoeken of er malabsorptie is van vitamine B₁₂ in het distale deel van het ileum.14 Bij de uitvoering van deze test wordt eerst een overmaat van vitamine B₁₂ intramusculair gegeven, teneinde de bindingsplaatsen in de lever te verzadigen, waarna de patiënt radioactief gelabelde vitamine B₁₂ inneemt. Daarna wordt de hoeveelheid radioactieve vitamine B₁₂ die in de urine is uitgescheiden, gemeten. Bij een malabsorptie zal het percentage van de in de urine uitgescheiden vitamine B₁₂ verlaagd zijn ten opzichte van de orale dosis; normaal bedraagt die ? 10. De test kan desgewenst herhaald worden met orale toevoeging van intrinsic factor, waarna men kan verwachten dat, in het geval van een pernicieuze anemie, de opname en daarmee de uitscheiding in de urine zullen toenemen.

Aan de Schilling-test kleven diverse bezwaren. De meest voorkomende oorzaak van een verkeerd testresultaat komt door een onvolledige verzameling van urine.15 Voorts kan de uitslag van de Schilling-test fout-normaal zijn bij patiënten met een vitamine-B₁₂-deficiëntie na partiële gastrectomie. De afwezigheid van maagzuur en pepsine bij deze patiënten verhindert in het dagelijkse leven het vrijkomen van vitamine B₁₂ dat nog gebonden is aan voedingsmiddelen, zodat vitamine B₁₂ zich niet of onvoldoende kan binden aan intrinsic factor. Naarmate een maagresectie uitgebreider is, zal de betekenis van het tekort aan intrinsic factor belangrijker worden.

Een ander probleem bestaat eruit dat de testuitslag bij een klein percentage van patiënten met pernicieuze anemie niet normaliseert na toevoeging van intrinsic factor. Vervolgens is bij nierinsufficiëntie de Schilling-testuitslag niet goed te interpreteren, gezien de geringe renale klaring van het radioactief gelabelde vitamine B₁₂. Een praktisch probleem is tenslotte dat het benodigde 57Co-B₁₂ op het moment moeilijk te verkrijgen is. In sommige ziekenhuizen is de Schilling-test inmiddels dan ook afgeschaft. In plaats van de Schilling-test kan men nieuwe, niet-invasieve bepalingen uitvoeren.

nieuwe maten voor vitamine-b₁₂-deficiëntie

Methylmalonzuur en homocysteïne

Vitamine B₁₂ dient als co-enzym voor 2 enzymen: L-methylmalonyl-co-enzym-A-mutase en methioninesynthetase. Bij een vitamine-B₁₂-deficiëntie werken deze enzymen onvoldoende en ontstaat er stapeling van onder andere methylmalonzuur en homocysteïne (figuur 1). In tegenstelling tot de serumspiegelbepaling van vitamine B₁₂ en de Schilling-test blijkt de gecombineerde serumbepaling van zowel het methylmalonzuur als het homocysteïne een sensitieve test te zijn om een echte vitamine-B₁₂-deficiëntie op te sporen.10 12 16 17 Bij een cohort van 406 patiënten met een vitamine-B₁₂-deficiëntie had 98 verhoogde methylmalonzuur- en 96 verhoogde homocysteïnewaarden; beide waarden lagen 3 standaarddeviaties boven het gemiddelde in de gezonde controlegroep.10 In deze studie was vitamine-B₁₂-deficiëntie gedefinieerd op grond van een lage serumvitamine-B₁₂-spiegel (alle patiënten hadden een vitamine-B₁₂-concentratie 12-deficiëntie had zowel een niet-afwijkende methylmalonzuur- als homocysteïnewaarde.10

Op basis van deze studie kan geconcludeerd worden dat niet-afwijkende waarden van zowel methylmalonzuur als homocysteïne een vitamine-B₁₂-deficiëntie nagenoeg uitsluiten. Licht verhoogde serumwaarden van methylmalonzuur zijn ook beschreven bij patiënten met een nierinsufficiëntie en hypovolemie.10 12 De serumhomocysteïneconcentratie kan ook verhoogd zijn bij congenitale hyperhomocysteïnemie, bij foliumzuur- en vitamine-B₆-deficiëntie, nierfalen en hypothyreoïdie. In een groot aantal klinisch-chemische laboratoria en in alle klinisch-genetische laboratoria kan homocysteïne in plasma routinematig bepaald worden. De gebruikte methoden zijn onder andere: tandem-massaspectrometrie, ‘high-performance liquid chromatography’ (HPLC) en immunoassays.

Aangezien een verhoogde homocysteïnewaarde gezien wordt als een risicofactor voor hart- en vaatziekten, lijkt het interessant om de relatie tussen vitamine-B₁₂-deficiëntie en cardiovasculaire morbiditeit te onderzoeken. De concentratie methylmalonzuur in plasma wordt, voorzover wij weten, alleen in klinisch-genetische laboratoria in Nijmegen (Universitair Medisch Centrum St Radboud), Amsterdam (VU Medisch Centrum) en Rotterdam (Erasmus MC) bepaald met een tandemmassaspectrometrische dan wel een gaschromatografisch-massaspectrometrische bepaling met een stabiele isotoop.

Transcobalamine

Vitamine B₁₂ wordt door het bloed getransporteerd gebonden aan de bindingseiwitten transcobalamine I, II en III. Deficiëntie van een van deze eiwitten zal dan ook leiden tot een vitamine-B₁₂-deficiëntie op weefselniveau.18 De bepaling van transcobalamine is complex en wordt momenteel niet in Nederland uitgevoerd.

naar een nieuwe, gestandaardiseerde analyse van vitamine-b₁₂-deficiëntie

Op het ogenblik wordt er in de praktijk weinig gebruik gemaakt van tests die kunnen differentiëren tussen enerzijds patiënten met een vitamine-B₁₂-deficiëntie en een fout-negatieve testuitslag en anderzijds patiënten zonder een deficiëntie met een fout-positieve testuitslag. Zoals eerder aangegeven, kan de gecombineerde bepaling van de serumconcentratie vitamine B₁₂ met zowel die van methylmalonzuur als van homocysteïne wel leiden tot een correcte diagnose ‘vitamine-B₁₂-deficiëntie’.

Beslisboom

De beslisboom weergegeven in figuur 2 kan de medicus practicus van pas komen.4 11 12 Deze beslisboom is niet in prospectief onderzoek gevalideerd. Zoals Gans reeds eerder aangaf in dit Tijdschrift, dient de analyse van anemie primair verricht te worden met behulp van logisch-klinisch redeneren.6 De weergegeven beslisboom kan zowel voor het aanvullend onderzoek van macrocytaire anemie als voor screeningsdoeleinden gebruikt worden. Als men eenmaal zeker is van de diagnose ‘vitamine-B₁₂-deficiëntie’, zal men veelal aanvullende diagnostiek naar de oorzaak hiervan inzetten. Soms zal een pragmatischer beleid gevoerd worden waarbij de patiënt direct behandeld wordt. Bij een vitamine-B₁₂-deficiëntie zullen na de start van de behandeling de concentraties van methylmalonzuur en homocysteïne normaliseren.

Dr.M.Duran, klinisch chemicus, prof.dr.P.Fockens, maag-darm-leverarts, en prof.dr.W.A.van Gool, neuroloog, gaven commentaar op het manuscript.

Belangenconflicten: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.