Samenvatting
- Deficiëntie van vitamine B12 (cobalamine) komt frequent voor met potentieel irreversibele hematologische en neurologische consequenties.
- De huidige diagnostische tests, zoals de serumbepaling van vitamine B12 en de Schilling-test, zijn ontoereikend, bijvoorbeeld omdat de positief voorspellende waarde van een lage serumspiegel van vitamine B12 voor een werkelijke vitamine-B12-deficiëntie, dat wil zeggen voor een deficiëntie op weefselniveau, laag is.
- Bij onvoldoende beschikbaarheid van vitamine B12 zal er in het lichaam stapeling optreden van methylmalonzuur en homocysteïne. Nagenoeg alle patiënten met een vitamine-B12-deficiëntie hebben dan ook sterk verhoogde methylmalonzuur- en homocysteïnewaarden.
- De nieuwe laboratoriumbepalingen van methylmalonzuur en homocysteïne in serum hebben een grote gevoeligheid; daarmee kan men de diagnostiek verbeteren en vereenvoudigen en wordt de nogal omslachtige Schilling-test overbodig.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2789-94
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
De diagnostiek van vitamine-B12-deficiëntie herzien
Een praktisch artikel. Ik onderschrijf het belang van de bepaling van methylmalonzuur (MMA) en homocysteïne. In tabel 1 ontbreekt evenwel als oorzaak de congenitale afwezigheid van receptoren voor het 'intrinsic factor'-vitamine B12-complex, ook wel bekend als het syndroom van Immerslund-Grassbeck.
St. Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg
P.J. van Dijken, kinderarts
De diagnostiek van vitamine B12-deficiëntie herzien
Zwijndrecht, december 2005,
Wiersinga et al. (2005:2789-94) noemen twee oorzaken van een vitamine B12-deficiëntie voor de praktijk niet. Als medicinale oorzaak is er ook metforminegebruik. Aandacht aan vitamine B12-deficiëntie als bijwerking van dit middel, dat met name bij diabetespatiënten met overgewicht wordt gebruikt, is in dit tijdschrift besteed in 2002.1 In het Farmacotherapeutisch kompas staat dat deze complicatie zeer zelden optreedt (< 0,01%) en in het algemeen zonder klinische betekenis is. Echter, deze lage frequentie is in tegenspraak met wat er in een bekend Amerikaans elektronisch naslagwerk staat vermeld. Daar wordt een verlaagde vitamine B12-spiegel bij 7% van de metforminegebruikers genoemd (www.uptodate.com). Ook Griekse auteurs noemen een hoger percentage; zij vinden een megaloblastaire anemie met verlaagde vitamine B12-spiegel zonder de aanwezigheid van antipariëtalecelantilichamen bij 9% van de met metformine behandelde diabetespatiënten.2 Volgens onze eigen ervaring treedt de bijwerking vaker op dan in het Farmacotherapeutisch kompas staat. Bovendien is er veel af te dingen op de zinsnede in het Kompas ‘in het algemeen zonder klinische betekenis’, want bij de patiënt ontstaat een macrocytair bloedbeeld, waarna een bepaling van de vitamine B12-spiegel volgt, die dan verlaagd blijkt te zijn.
Een andere omissie is te vinden in tabel 1 (‘Oorzaken van vitamine B12-deficiëntie’). Deze tabel is zeker praktisch te noemen als men veel Scandinaviërs of mensen uit de Baltische staten in zijn praktijk heeft, want in die landen wordt Diphyllobothrium gevonden. Maar ook in dat gebied,3 en zeker in Nederland,4 zal de parasiet Giardia lamblia vaker de oorzaak zijn van een vitamine B12-deficiëntie. Deze parasitaire infectie vinden wij sinds de introductie van de tripelfecestest enkele malen per jaar en deze gaat, zoals gezegd, soms gepaard met een vitamine B12-deficiëntie.
Heine RJ. Verdwijnt de vitamine-B12-deficiëntie veroorzaakt door metformine weer na staken van dit middel? [LITREF JAARGANG="2002" PAGINA="2213-4" VOLGNR="2"]Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:2213-4.[/LITREF]
Filioussi K, Bonovas S, Katsaros T. Should we screen diabetic patients using biguanides for megaloblastic anaemia? Aust Fam Physician. 2003;32:383-4.
Shandera WX. From Leningrad to the day-care center. The ubiquitous Giardia lamblia. West J Med. 1990;153:154-9.
Festen HP. Intrinsic factor secretion and cobalamin absorption. Scand J Gastroenterol. 1991;188 Suppl:1-7.
De diagnostiek van vitamine B12-deficiëntie herzien
Amsterdam, december 2005,
Wij danken collega’s Vrijsen en Van der Meulen voor hun waardevolle reactie vanuit de klinische praktijk. Inderdaad dient zowel het langdurig gebruik van metformine als een G. lamblia-infectie toegevoegd te worden aan tabel 1 als oorzaken van een vitamine-B12-deficiëntie.