Wat is 'somatiseren'?

Zie ook de artikelen op bl. 1221 en 1227.

Als moet worden afgegaan op de frequentie waarmee het woord gebruikt wordt, is ‘somatiseren’ in de mode. Er wordt veel over gesproken en geschreven, maar helaas is vaak niet duidelijk wat men met de term precies bedoelt. Zo auteurs zich al bekommeren om een definitie, blijkt dat de meningen nogal eens uiteenlopen.

In het onderstaande hebben wij getracht enige helderheid te scheppen. Diegenen die op zoek zijn naar een nauwkeurige begripsbepaling zullen wij moeten teleurstellen. Hoewel duidelijk is wat er ongeveer mee wordt bedoeld, is een precieze én bruikbare definitie van ‘somatiseren’ ons inziens niet goed mogelijk.

Twee betekenissen

Met de term ‘somatiseren’ heeft men patiënten op het oog met lichamelijke klachten die niet, of volstrekt onvoldoende, te verklaren zijn uit een lichamelijke ziekte. Natuurlijk kan het niet-verklaard zijn het gevolg zijn van al dan niet verwijtbare onkunde van de dokter, maar daaraan gaan wij nu voorbij. Er zijn patiënten die ziek zijn (‘illness’), maar geen bekende ziekte (‘disease’) hebben. Tot zover is er duidelijkheid. Daarna echter scheiden zich de wegen. Sommigen verstaan onder ‘somatiseren’ het ‘vertalen’ van psychische onlustgevoelens in lichamelijke klachten. Men zou dit een ‘procesdefinitie’ kunnen noemen of een etiologische definitie: de lichamelijke klachten worden geacht te zijn veroorzaakt door psychische factoren. Anderen echter gebruiken de term ‘somatiseren’ in beschrijvende zin: het gaat in hun ogen om patiënten die hardnekkige lichamelijke klachten hebben, hiervoor dokters bezoeken en hun klachten zelf toeschrijven aan een lichamelijke aandoening. Deze definitie is onder andere door Lipowski gepropageerd.1 (Er is nog een derde definitie, waarbij naast de criteria van Lipowski wordt verlangd dat een psychiatrische aandoening kan worden vastgesteld; wij komen daarop later terug.)

Het is van groot belang deze betekenissen scherp van elkaar te onderscheiden, niet zozeer omdat de ene definitie ruimer is dan de andere, dat wil zeggen op meer patiënten betrekking heeft, maar vooral vanwege het feit dat het om verschillende soorten betekenissen gaat. Het is, om een vergelijking te gebruiken, de belichting van hetzelfde fenomeen, geheel of gedeeltelijk, vanuit verschillende gezichtshoeken.

De eerste benadering is terug te voeren op de psychoanalyticus Stekel in het begin van deze eeuw. Dit idee heeft, zo komt het ons voor, vooral wortel geschoten in de huisartsgeneeskunde, althans bij vertegenwoordigers daarvan. Bij somatiseren-als-proces passen al dan niet empirisch gefundeerde gedachten over de rol die het handelen van de dokter(s) kan spelen bij het versterken van dit proces (‘somatische fixatie’). De tweede betekenis is van wat recenter datum en wordt iets meer gehanteerd in de specialistische geneeskunde (inclusief de psychiatrie). Men zou ook kunnen spreken, en men doet dit ook wel, van ‘chronisch klagen’. Iedere clinicus kent deze patiënten. De heersende opvatting is dat chronisch klagen veel voorkomt en tot een ondoelmatig gebruik van gezondheidsvoorzieningen leidt. Extreme vormen van ‘somatiseren’ in deze betekenis zijn in de psychiatrische classificaties opgenomen als ‘somatisatiestoornis’ (groot aantal, langdurig bestaande klachten en uitvoerige medische consumptie) en als ‘hypochondrie’ (een ‘doorgeschoten’ attributie aan vermeend lichamelijke oorzaken). Beide stoornissen vallen onder de rubriek ‘somatoforme stoornissen’; wij komen daar nog op terug.

Het zich realiseren van een principieel verschil tussen de twee betekenissen van ‘somatiseren’ is ons inziens van groot belang, als men meer wil begrijpen van de literatuur of de discussie over dit onderwerp. Wij proberen daarom het verschil nog eens te verduidelijken aan de hand van een korte bespreking van het vóórkomen van depressie bij patiënten met onbegrepen lichamelijke klachten. Bij deze patiënten komen depressies nogal eens voor.2 Deze beginnen vaak met lichamelijke klachten, dat wil zeggen: patiënten bij wie de diagnose ‘depressie’ wordt gesteld, blijken in de aanvang van hun klachtengeschiedenis nogal eens vooral lichamelijke klachten naar voren te hebben gebracht. Hoe de samenhang te zien? Als men zich baseert op de eerstgenoemde definitie van ‘somatiseren’, zal men de somatische klachten opvatten als uiting van de depressie. Een depressie kan immers gepaard gaan met autonome disregulatie, hetgeen leidt tot lichamelijke klachten. Een ander mogelijk mechanisme is dat de bij een depressie horende negatieve cognities de perceptie van bij iedereen wel eens optredende signalen van lichamelijke disfuncties veranderen of versterken. De term ‘somatiseren’ blijft van toepassing, ook als de diagnose ‘depressie’ is gesteld, de patiënt het hiermee eens is en hiervoor behandeling (of verwijzing) accepteert. Het psychische probleem wordt in deze visie immers ‘vertaald’ in lichamelijke klachten.

Bij de tweede definitie is eenzelfde causaal verband ook mogelijk, maar niet per se noodzakelijk. In deze benadering is het ook mogelijk de depressie te zien als gevolg van het lichamelijk onwel-zijn of geheel onafhankelijk daarvan. Indien de patiënt accepteert dat hijzij een depressie heeft die samenhangt met zijnhaar klachten, hoe die samenhang ook is, en met behandeling of verwijzing akkoord gaat, is de term ‘somatiseren’ in de tweede betekenis eigenlijk niet meer van toepassing, omdat niet meer aan het centrale criterium wordt voldaan van attributie aan een lichamelijke oorzaak.

Wat is het problematische aan somatiseren?

Somatiseren wordt over het algemeen als problematisch ervaren – maar wat is het probleem precies? Meestal wordt gewezen op het grote aantal somatiserende patiënten dat huisarts en (of) specialist consulteert en daarmee een volgens de heersende mening oneigenlijk beslag legt op medische voorzieningen. Is dat wel zo? Enkele relativerende opmerkingen lijken op hun plaats.

Als men alle patiënten die onbegrepen lichamelijke klachten hebben met een vermoede psychische oorzaak ‘somatiserende’ patiënten noemt, gaat het natuurlijk om zeer veel patiënten. Dat geldt zeker als men geen ‘positieve’ criteria hanteert voor het vermoeden van een psychische etiologie. Maar het is wel zeer de vraag of die tezamen zo'n groot beslag leggen op medische voorzieningen, nog daargelaten of dit ‘oneigenlijk’ is. Lichamelijk onwel-zijn zonder onderliggende somatische ziekte komt heel veel voor en leidt lang niet altijd tot doktersbezoek. Ook in het geval dat dit wél gebeurt, gaat het vaak om relatief weinig ernstige, voorbijgaande klachten. Uit het Transitie-project blijkt dat bij tenminste 75 van de patiënten die de huisarts bezochten wegens hoofdpijn of buikpijn en bij wie de arts alleen een ‘symptoomdiagnose’ stelde, de ziekte-episode binnen 4 weken weer was afgesloten.3 Blijkbaar was de door de huisarts gegeven geruststelling effectief, hebben eenvoudige therapeutische adviezen geholpen of heeft de tijd simpelweg zijn werk gedaan. Ook de prognose van patiënten die met dit soort klachten is verwezen naar een specialistische (bijvoorbeeld interngeneeskundige) polikliniek is grosso modo minder ongunstig dan wel eens wordt gedacht. Uitvoeriger somatisch onderzoek is niet altijd slecht en stelt de patiënt dikwijls gerust, in overeenstemming met het vaak aanwezige motief achter de verwijzing. In eigen onderzoek vonden wij dat ruim driekwart van de patiënten die met onbegrepen lichamelijke klachten een interngeneeskundige polikliniek bezochten na 12 maanden hersteld of verbeterd was.4 Is er dan geen probleem? Natuurlijk wel, maar het probleem van aantal en beslag op medische voorzieningen is minder groot dan wel eens wordt gesuggereerd. Belangrijker nog is dat men door alle patiënten met onbegrepen lichamelijke klachten ‘somatiseerders’ te noemen zichzelf in feite het zicht beneemt op de wél aanwezige problemen. Betekent dit dan dat de eerste, door ons onderscheiden betekenis van ‘somatiseren’ onbruikbaar is? Nee, op zich genomen niet, mits men zich maar realiseert dat men niet zonder meer een op zichzelf wellicht nuttige ‘procesdefinitie’ mag gebruiken als een definitie van een homogeen ‘ziektebeeld’ of gedragspatroon. De mogelijke problemen voortvloeiend uit het omvangrijke gebruik van gezondheidsvoorzieningen door mensen met infecties van de luchtwegen verheldert men ook niet door als uitgangspunt het aanwezig-zijn van een ontstekingsproces te nemen. Dan immers vallen ook alle mensen die verkouden zijn eronder.

Het probleem van het ‘oneigenlijke’ beslag van medische voorzieningen is in principe beter te verhelderen vanuit de tweede door ons onderscheiden betekenis: het ‘chronisch klagen’. Hoe groot het aantal chronische klagers is, weten wij niet. Wil men iets kunnen met de definitorische elementen van Lipowski (het hebben van onbegrepen klachten, doktersbezoek en attributie door de patiënt aan een vermoede lichamelijke oorzaak), dan zullen nadere eisen moeten worden gesteld aan tenminste de duur van de klachten, de uitgebreidheid van de medische consumptie en de pregnantie van de attributie door de patiënt. Zoals al is opgemerkt, komen wij dan al vanzelf terecht bij de somatisatiestoornis en de hypochondrie.

Somatiseren en de psychiatrie

Alvorens wij aandacht besteden aan de somatisatiestoornis en de hypochondrie, maken wij eerst nog enkele opmerkingen over het al gesignaleerde relatief vaak samengaan van onbegrepen lichamelijke klachten met een depressie.

Depressies bij patiënten met lichamelijke klachten komen, zoals opgemerkt, relatief vaak voor en worden nogal eens miskend. Dat is te betreuren, want een antidepressieve therapie kan effectief zijn, daargelaten hoe men de samenhang wil interpreteren. Een kip-of-ei-discussie is in de praktijk overigens zelden relevant en kan een behandeling zelfs belemmeren. Op de vraag hoe vaak miskenning voorkomt en hoe erg, dat wil zeggen hoe klinisch relevant het is (vaak lichte) depressies niet te onderkennen, gaan wij hier niet in. De discussie daarover tussen huisartsen en psychiaters is ook in het Tijdschrift gevoerd.5-7 Overigens lijken de discussiepartners elkaar te naderen.8

Naast depressies komen bij patiënten met hardnekkige onbegrepen klachten ook angststoornissen nogal eens voor.9 De opmerkingen als gemaakt bij depressies gelden ook voor deze stoornissen.

Het samengaan van onbegrepen lichamelijke klachten met een depressie of een angststoornis brengt ons op een volgende, derde omschrijving van ‘somatiseren’, zoals men deze in de literatuur kan tegenkomen, namelijk die van Bridges et al.10 Zij spreken pas van somatiseren, als niet alleen aan de criteria als gebruikt door Lipowski is voldaan, maar ook als een psychiatrische aandoening vastgesteld kan worden en verwacht mag worden dat behandeling daarvan de klachten zal doen verminderen of verdwijnen. In de praktijk gaat het vrijwel altijd om een depressie of angsttoestand. De patiënt mag geen manifeste psychische klachten hebben en dient de klachten bij de eerste consultatie toe te schrijven aan een lichamelijke aandoening. Deze omschrijving van ‘somatiseren’ wordt naar onze indruk relatief weinig gebruikt.

De somatisatiestoornis en de hypochondrie zijn, zoals al opgemerkt, de natuurlijke eindpunten van somatiseren volgens Lipowski. De somatisatiestoornis is vooral te zien als een extreme ontsporing van het ziektegedrag. Het gaat om een syndroom gekenmerkt door hardnekkige klachten in meerdere orgaansystemen en door veelvuldig doktersbezoek. De klachten moeten begonnen zijn vóór het 30e jaar en verschillende jaren bestaan. De historisch geïnteresseerde herkent in deze omschrijving zonder veel moeite (een deel van) het oude hysteriebegrip, welke term echter is verbannen uit de huidige psychiatrische classificatiesystemen. De Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM)-IV stelt de eis dat er tenminste 8 klachten naar voren worden gebracht uit verschillende orgaansystemen.11 Onderzoek wees uit dat bij hantering van dit criterium een vrijwel identieke groep patiënten werd geïdentificeerd als bij gebruik van de DSM-III-R, die de eis stelde dat er ten minste 13 symptomen aanwezig waren.12 De omschrijving in de ‘International classification of diseases’ (ICD)-10 is in grote lijnen dezelfde als in de DSM-IV.13 De ‘International classification of primary care’ (ICPC) is wat ruimer:14 de klachten moeten meervoudig en wisselend zijn, maar er wordt geen eis gesteld ten aanzien van aard en aantal. De duur moet tenminste één jaar zijn. Recentelijk verscheen in het Tijdschrift een overzichtsartikel over de somatisatiestoornis en de behandeling ervan.15

Bij hypochondrie is de attributie ontspoord. De hypochondere patiënt vreest aan een ernstige ziekte te lijden, in weerwil van geruststelling door de arts. De lijder aan een somatisatiestoornis zoekt hulp voor zijn klachten, de hypochondere patiënt zoekt bevestiging van of steun voor zijn overtuiging. Het verschil lijkt helder, maar is in de praktijk niet zo eenvoudig. Hypochondere gedachten komen veel voor, zeker bij patiënten die wegens hun onbegrepen klachten naar een ziekenhuis zijn verwezen. Zuivere hypochondrie is zeldzaam: meestal gaat de hypochondrie samen met een depressie, soms met een paniekstoornis. Een zuivere somatisatiestoornis is overigens ook zeldzaam; bij patiënten die daaraan lijden, kan vaak ook een depressie worden vastgesteld.

De groep ‘somatoforme stoornissen’ omvat meer stoornissen dan de twee genoemde. In de DSM-IV worden onderscheiden de pijnstoornis, de conversiestoornis, de stoornis in de lichaamsbeleving, de ongedifferentieerde somatoforme stoornis en de somatoforme stoornis niet anderszins omschreven. De diagnose ‘pijnstoornis’ wordt gehanteerd bij onbegrepen pijn van enige duur, bij het ontstaan of voortduren waarvan psychische factoren waarschijnlijk een rol spelen. Het is dus een veel vager omschreven begrip dan de somatisatiestoornis of de hypochondrie. De bruikbaarheid is gering. Bij de conversiestoornis (ook al deel van de hysterie-erfenis) gaat het om stoornissen in motoriek of sensibiliteit. De ICD-10 heeft deze stoornis, ons inziens terecht, ingedeeld bij andere dissociatieve (‘hysterische’) stoornissen als fugue en amnesie. De stoornis in de lichaamsbeleving (preoccupatie met een vermeend lichamelijk gebrek) is in de ICD-10 ondergebracht bij de hypochondrie. De ongedifferentieerde somatoforme stoornis en de somatoforme stoornis niet anderszins omschreven zijn in feite restcategorieën.

Conclusie

Het begrip ‘somatiseren’ wordt in verschillende betekenissen gebruikt. Bij de oudste betekenis gaat het om een ‘vertaling’ van psychische onlustgevoelens in lichamelijke klachten. Wij noemden dit een ‘procesdefinitie’. In deze betekenis genoot en geniet de term enige populariteit binnen de huisartsgeneeskunde, althans bij sommige vertegenwoordigers ervan. Als men echter met deze definitie patiënten wil identificeren, ontstaan er grote problemen. De groep wordt veel te groot. Bovendien zijn veelgebruikte criteria voor de psychische oorsprong van lichamelijke klachten veelal arbitrair.16

De term ‘somatiseren’ wordt ook gebruikt als synoniem met ‘chronisch klagen’. Het gaat dan om patiënten die aan hun klachten een lichamelijke oorzaak toekennen en die veelvuldig artsen bezoeken. Ook deze definitie voldoet niet, omdat dan eisen moeten worden gesteld aan het aantal en de duur van de klachten, de mate van medische consumptie en de ernst van de attributie door de patiënt. Als men dat doet, komt men als vanzelf terecht bij de hypochondrie en (of) de somatisatiestoornis. Tenslotte is binnen de psychiatrie een omschrijving gepropageerd die naast de vorengenoemde kenmerken van de patiënt ook eist dat er een herkenbare psychiatrische stoornis is. Vaak gaat het dan om een depressie of een angststoornis.

De conclusie is dat de term ‘somatiseren’ als algemeen begrip meer nadelen dan voordelen heeft. Hij schept veel verwarring en er is geen nauwkeurige definitie mogelijk. Het ware dan ook beter ‘somatiseren’ niet te beschouwen als diagnostische entiteit, en, indien van toepassing, termen te hanteren die beter omschreven zijn, zoals ‘somatisatiestoornis’ (in DSM-IV, ICD- of ICPCtermen), ‘hypochondrie’, ‘depressie’ en ‘angststoornis’. Bij de laatste twee zou men, indien gewenst, kunnen toevoegen ‘met uitgesproken somatische presentatie’. Als deze stoornissen niet aanwezig zijn, is het wellicht beter om geen kennis te suggereren die er niet is, maar eenvoudigweg te blijven spreken van ‘onbegrepen lichamelijke klachten’.