Wat is 'somatiseren'?

Meppel, juni 1996,

In het artikel van Rooijmans et al. staat veel wat mij aanspreekt, maar er zijn toch enkele punten die mijns inziens enige bijstelling behoeven (1996;1217-20).

Met enige nadruk stellen de auteurs dat het van groot belang is welke definitie men hanteert ten aanzien van het begrip ‘somatiseren’. Terecht wijzen zij erop dat somatiseren niet beschouwd kan worden als een diagnostische entiteit, maar dat het bij het ontbreken van een (voldoende) lichamelijke verklaring voor de klachten van de patiënt, met het negeren van mogelijk nog onbekende lichamelijke ziektebeelden, gezien kan worden als een signaal van een onderliggend probleem, dat dan de uiting kan zijn van een veelal lichte, maar soms ook ernstiger psychiatrische aandoening.

In het artikel blijft naar mijn mening enigszins onderbelicht dat in de maatschappelijke ontwikkeling van het laatste decennium er wel degelijk een neiging is om via somatiseren aandacht te vragen voor uiteenlopende psychosociale problemen. Deze worden door de harder wordende mentaliteit niet alleen opgeroepen; als gevolg van die verharding wordt tevens deze gecamoufleerde hulpvraag genegeerd. In de lichtste vorm is dat volgens mij toch vooral het vertalen van psychische onlustgevoelens in lichamelijke klachten, maar er is een geleidelijke overgang naar lichte en soms ook zwaardere psychopathologische afwijkingen. Die laatste gaan ook in mijn ervaring vaak gepaard met veranderingen in de stemming en fasen van angst, maar dat wil nog niet zeggen dat er een (pathologische) stemmings- of angststoornis is.

Of patiënten met deze problemen een te groot beroep doen op de medische voorzieningen is discutabel en hangt af van de invalshoek ten aanzien van dat probleem, maar uit het artikel volgend op dat van Rooijmans et al., het onderzoek van Van Hemert et al. (1996;1221-6), blijkt toch dat er door internisten nogal wat tijd besteed wordt aan problemen die in wezen niet organisch zijn. ‘Medical shopping’ komt dan ook mijns inziens nog regelmatig voor bij de door Rooijmans et al. aangegeven problemen.

Helaas zijn er nogal wat hulpverleners van uiteenlopende pluimage die met de beste bedoelingen allerlei lichamelijke behandelingen uitproberen, maar ondertussen onvoldoende zicht hebben op het feit dat zij de patiënt daarmee bevestigen in zijn klachten (positieve bekrachtiging); zo ontstaat ongewild toch een vorm van iatrogene fixatie. Dat ligt dan dus niet zozeer aan de patiënt als wel aan te veel enthousiasme en te weinig zelfkritiek van de arts.

Naar mijn idee komt in het artikel van Rooijmans et al. de indruk naar voren dat het vooral huisartsen zijn die volgens hen verkeerd gebruikmaken van het begrip ‘somatiseren’; dat lijkt mij toch niet terecht. Mijn ervaringen vanuit de expertise, waarbij dossiers van de cliënten vaak zeer omvangrijk zijn geworden, zijn juist dat het merendeel van de huisartsen beter dan de vakspecialisten in de gaten heeft waar de schoen wringt, maar er door het multiconditionele karakter van de achterliggende problemen en de escalatie daarvan tijdens de hele behandeling vaak geen greep meer op heeft; bovendien moet men ook oppassen een zeldzame diagnose niet te missen.

Met deze kanttekeningen kan ik mij volledig vinden in de benaderingswijze van Rooijmans et al.

Leiden, juli 1996,

Wij danken collega Van Zandvoort voor zijn waarderende woorden. Het is geenszins onze bedoeling geweest te suggereren dat huisartsen de term ‘somatiseren’ verkeerd hanteren; ons oogmerk was veeleer te benadrukken dat de term in verschillende betekenissen wordt gebruikt en dat er misverstanden ontstaan als men zich dat niet realiseert.

Natuurlijk komt ‘medical shopping’ wel eens voor bij patiënten wier klachten somatisch onverklaarbaar blijken te zijn. Wij zijn echter van mening dat de frequentie hiervan nogal eens wordt overschat. Het feit dat internisten (of andere somatische specialisten) tijd besteden aan het uitsluiten van lichamelijke ziekten, vormt onzes inziens geen reden om te stellen dat patiënten met lichamelijke klachten die na onderzoek onverklaarbaar blijken te zijn, een te groot of een onterecht beroep doen op de somatische gezondheidszorg. Dokters zijn er (ook) om ziekten uit te sluiten! Het probleem is ook niet zozeer dat veel patiënten met (uiteindelijk onverklaarde) somatische klachten in de specialistische gezondheidszorg komen; het probleem is dat sommigen van hen in het medisch circuit blijven. Overigens bestaat voor de populaire opinie dat medische aandacht het klaaggedrag van patiënten bevestigt, voorzover ons bekend, weinig empirische steun.

Utrecht, juni 1996,

Rooijmans et al. stellen terecht dat het ten aanzien van somatiseren wellicht beter is geen kennis te suggereren die er niet is, maar te blijven spreken van ‘onbegrepen lichamelijke klachten’. Zeven weken nadat hun artikel voor publicatie was geaccepteerd, beschreven wij (voorzover wij kunnen nagaan als eersten) de samenhang tussen onverklaarde lichamelijke klachten en paroxismale (niet-epileptische) fenomenen in het elektro-encefalogram (PEF's).1 Bij patiënten die door de huisarts naar de psychiatrische polikliniek waren verwezen omdat er geen verklaring voor hun lichamelijke klachten en symptomen was gevonden (‘somatisation disorder’ volgens DSM-IV), bleek in vele gevallen vegetatieve labiliteit te bestaan (snelle pols, wisselende bloeddrukwaarden aan het begin en het einde van het opnemen van de anamnese en polsritmeveranderingen bij liggen en zitten). De gedachte dat er sprake zou zijn van een wisselende vegetatieve regulatie, vermoedelijk gelokaliseerd op het niveau van de hoge hersenstam, lag voor de hand. Bij elektro-encefalografisch onderzoek bleken er nogal eens PEF's te worden gevonden. Er bleek een statistisch significant positief verband te bestaan tussen het oordeel van de psychiater dat de onverklaarde klachten en symptomen wel of niet van vegetatieve aard waren en het oordeel van de neuroloog dat er respectievelijk wel of geen PEF's in het ‘blind’ beoordeelde EEG aanwezig waren (χ2 = 6,27; df = 1; p < 0,10; 55 mannen; 61 vrouwen; gemiddelde leeftijd: 41,2 en 39,8).

Zo is bij patiënten met onverklaard angstaanjagend hartbonzen (ziekte van Da Costa),2 gegeven de invloed van cerebrale vegetatieve centra op de autonoom geïnnerveerde hartfrequentie, de kans dat het onjuist is dat PEF's aanwezig zijn bij dergelijk ernstig hartbonzen kleiner dan 1 op 1000 (χ2 = 18,56; df = 1; p < 0,001).

PEF's zijn niet los te denken van een labiele cerebrale vegetatieve regulatie, die leidt tot verergering van vegetatieve lichamelijke klachten en symptomen. Aan de classificatie ‘psychogenic autonomic dysfunction’3 werd zodoende een pathofysiologische onderbouwing gegeven, die inzicht geeft in de samenhang tussen psychisch, cerebraal en somatisch functioneren. De ervaring dat lichamelijke klachten verergeren onder invloed van emoties lijkt toegankelijk voor een psychotherapeutische benadering. Daarom vermoeden wij dat bij de patiënten van Speckens et al. die gunstig reageerden op cognitieve gedragstherapie PEF's gevonden zouden zijn bij EEG-registratie (1996;1227-32).

Leiden, juli 1996,

Met belangstelling namen wij kennis van de mededelingen van collega Van Bork et al. over hun bevindingen bij elektro-encefalografisch onderzoek van patiënten met een somatisatiestoornis. De betekenis ervan lijkt ons vooralsnog onduidelijk. De gedachte dat patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten die gunstig reageren op cognitieve therapie, paroxismale afwijkingen op het EEG hebben, komt ons wel erg speculatief voor.