Onbegrepen lichamelijke klachten en conversie

Amsterdam, februari 1987,

Met belangstelling heb ik kennis genomen van dit artikel van collega Rooijmans (1986;2174-8). De helderheid van het betoog en de aanzet tot een theoretische verklaring en mogelijke diagnostiek bieden de mogelijkheid tot het begin van een discussie over dit onderwerp. Graag dragen we tot deze discussie bij door de volgende punten onder de aandacht te brengen.

De visie over de relatie tussen psychologische factoren en het ontstaan van lichamelijke klachten wordt onzes inziens sterk gekleurd door de patiëntengroep die de auteur in de psychiatrische praktijk ziet. De voorbeelden en de literatuurverwijzingen zijn afkomstig uit het werkgebied dat wordt omschreven als de liaison-psychiatrie. Er is ook een andere benaderingswijze mogelijk en wel het gebied van onderzoek, preventie en behandeling vanuit leertheoretisch kader, aangeduid als ‘behavioral medicine’.1 Er is de laatste 10 jaar op dit gebied zoveel onderzoek verricht, dat de omschrijving ‘onbegrepen lichamelijke klachten’ voor functionele klachten misplaatst lijkt. Wij prefereren in dit verband dan ook de term ‘psychofysiologische klachten’, die aangeeft dat een bepaald ontstaansmodel van toepassing lijkt in plaats van de term ‘onbegrepen lichamelijke klachten’, die slechts aangeeft dat een somatische verklaring ontoereikend lijkt.

De wijze waarop een patiënt zijn lichamelijke reacties interpreteert (en de daaruit voortvloeiende emotionele reacties en gedragingen) bepalen in aanzienlijke mate de ernst van de aandoening bij somatische ziektebeelden als astma, diabetes mellitus en coronaire hartziekten. Ook bij klachten waarbij een somatische diagnose gesteld is, lijkt de interpretatie van normale lichamelijke reacties deel uit te maken van het ontstaan en het in-stand-houden van de klachten. Juist daarom is de term ‘psychogeen’ misleidend. Ten eerste wordt gesuggereerd dat een scherpe scheiding zou bestaan tussen uitsluitend door somatische factoren bepaalde ziektebeelden en ziektebeelden waaraan voornamelijk een psychologische factor ten grondslag zou liggen. Als men het totale ziektebeeld van een patiënt als uitgangspunt neemt, bestaat een dergelijke scheiding niet. In de tweede plaats zou de term de indruk wekken dat men één bepaalde factor op het oog heeft, terwijl zeer diverse psychologische factoren een rol kunnen spelen.

Om inzicht te krijgen in de psychologische betekenis van de lichamelijke klachten van een patiënt is het belangrijk om in kaart te brengen welke psychologische elementen een rol lijken te spelen. Vanuit de visie van de behavioral medicine wordt dit gedaan door een exploratie van de factoren die de klachten in stand houden, zoals de aandacht van de directe omgeving (familie), maar ook de reacties van medische zijde op de klachten van de patiënt.1 Vaak biedt het vragen naar de gevolgen van de klachten voor de patiënt (maar ook voor diens sociale omgeving) een directe toegang tot het bespreekbaar maken van de invloed van psychische factoren.2 Een dergelijke anamnese (in termen van de behavioral medicine: een functionele analyse) kan eventueel worden afgesloten met een psychiatrische diagnose. De psychologische problemen zijn echter in lang niet alle gevallen zo ernstig dat een psychiatrische diagnose op haar plaats is.

Leiden, maart 1987,

Met de door dr.Garssen gemaakte kanttekeningen bij mijn artikel kan ik het in grote lijnen eens zijn. Ik aanvaard ze dan ook als een welkome aanvulling. Inderdaad is het artikel geschreven op grond van de ervaringen die ik in de consultatief-psychiatrische praktijk heb opgedaan. In onderschrijf de stelling dat in lang niet alle gevallen van functionele klachten een psychiatrisch ziektebeeld kan worden vastgesteld. De inzichten die vanuit de ‘behavioral medicine worden aangedragen,1 zijn zonder twijfel van groot belang. Het is zeker waar dat vragen naar de gevolgen van de klachten het is een aantal gevallen mogelijk maakt de invloed van psychische factoren op het lichamelijk "onwel zijn" te bespreken. Anderzijds zou ik willen waarschuwen voor de wel eens gemaakte fout ziekte-instandhoudende factoren gelijk te stellen met ziekte-veroorzakende factoren.

Mijn bedoeling is vooral geweest de praktizerende medici enig houvast te geven bij het nagaan van de mogelijkheid dat niet (of onvoldoende) uit een lichamelijke aandoening te verklaren klachten een psychische achtergrond hebben. Tenminste even belangrijk is de boodschap dat het gaat om ‘soft signs’. Dit laatste wordt nog eens onderstreept door de onlangs in dit tijdschrift gepubliceerde bevindingen van Bleijenberg en Fennis.2