Zo zijn onze manieren

Nijmegen, mei 1989,

In haar artikel stelt prof.dr.H.M.Dupuis dat er een absolute, algemeen geldige moraal is omdat het doel van vele typen moraal gelijk zou zijn (namelijk het doen reilen en zeilen van menselijke samenlevingen) en ook omdat het in de moraal altijd gaat om de bevordering van menselijk leven, hetgeen zoveel moet betekenen als ‘een moraal, waarmee de mensen de kans krijgen zoveel mogelijk mens te zijn en waarmee datgene wordt gedaan wat voor de mens goed is’ (het humaniteitsideaal) (1989;1011-3).

Hoewel de stelling op zichzelf waarschijnlijk juist is, roept de gegeven argumentatie ervoor toch enkele vragen op. Kan men bijv. staande houden dat de moraal in het huidige Iran en onze westerse wereld dezelfde is omdat het in beide gevallen gericht is op het reilen en zeilen van deze samenlevingen? Zijn de tafelmanieren in verschillende delen van de wereld aan elkaar gelijk omdat het voedsel door de mond moet? En, biedt ook het humaniteitsideaal niet te veel aan tijd en plaats gebonden variabelen om hiervan een algemeen geldige moraal te verwachten? Over ‘wat goed is voor de mens’ wordt, zoals mw. Dupuis zelf al stelt, nogal verschillend gedacht. Haar oplossing dat het zoiets moet worden in de trant van ‘Wat Gij niet wilt dat U geschiedt doe dat ook een ander niet’, lijkt hiervoor te eenvoudig. Vooral wanneer dit gezegde wordt gehanteerd in de positief gestelde variant van ‘Alles is goed voor dé mens wat men goed voor zichzelf vindt’, sluit dit het ontstaan van slecht moreel gedrag en zelfs het ontstaan van bloedbaden niet uit. Ook mw.Dupuis komt met deze moraal fout uit, zoals zal blijken.

Dat verschillen in gedrag niet altijd behoeven te wijzen op een verschil in de daarachter liggende morele standaard is evident; achter een bijzondere vorm van euthanasie bij Eskimo's en een opname in een verpleegtehuis ten onzent kan inderdaad een zelfde moraal schuilen. Maar om ‘en passant’ te suggereren dat in het algemeen de bevriezingsdood te prefereren is boven opneming in een verpleegtehuis, is een pijnlijke provocatie die niet onweersproken mag blijven.

Het is waar dat de aanblik van verpleeghuizen en bepaalde ziekenhuisafdelingen vooral degenen treurig kan stemmen die de onafwendbare levensfasen van aftakeling, afhankelijkheid en naderende dood als onmenselijk beschouwen. Ook kan zo'n confrontatie voor naasten hard zijn omdat de begeleiding van vaak langdurig of ernstig zieken een beroep doet op afwezige hulpvaardigheid en ontbrekend altruïsme.1 Toch had mw.Dupuis zich moeten realiseren dat er vele mensen zijn die aan deze negatieve gevoelens ontsnappen en in deze verpleegtehuizen zelfs hun (resterend) geluk of levenstaak vinden. Op de eerste plaats zijn dat de vele patiënten en familieleden die hun lot op waardige wijze ondergaan en daarbij vaak getuigen van een levenswijsheid die hen weerhoudt van een verzoek om spuit of ijsschots. Op de tweede plaats zijn dat de verpleegkundigen en ziekenverzorgers die deze werkelijkheid van het menselijk bestaan dagelijks zien en in hun bestaan hebben geïntegreerd. De waardigheid van vele patiënten en de opoffering en het geduld van degenen die deze patiënten verzorgen, zijn zonder enige twijfel de weerspiegeling van het niveau van onze huidige beschaving en onze huidige moraal. Dit gedrag moreel ten onder stellen aan een goed georganiseerde bevriezingsdood, omdat Dupuis zichzelf en ieder ander te zijner tijd een efficiënte en comfortabele exitus gunt, toont aan hoe armoedig haar ‘humaniteitsideaal’ is.

De aanleiding voor het betoog van mw.Dupuis was de recente publikatie in The New England Journal of Medicine van een aantal artikelen over ‘Ethical imperialism’.23 Mw.Dupuis had de lezers van dit tijdschrift een dienst bewezen de inhoud van deze lezenswaardige artikelen samen te vatten en te becommentariëren. Zij is aan de inhoud van deze artikelen nauwelijks toegekomen, omdat zij zich heeft laten verleiden tot verkondiging van een eigen kille moraal die in haar absolute betekenis en op consistent rationele wijze toegepast hoogstens van toepassing kan zijn in de veterinaire geneeskunde.

's-Gravenhage, mei 1989,

Hierbij wil ik reageren op een uitspraak in het artikel van prof.dr.H.M.Dupuis (1989;1011-3). Mw.Dupuis stelt hierin ‘...En zijn wij zelf wel zo humaan bezig als wij onze hoogbejaarden isoleren van de samenleving, soms in verpleeghuizen wegstoppen – ik ken geen treuriger oord – om hen tenslotte, als het einde nadert, met alle macht in leven te houden?...’

Een dergelijke ongenuanceerde uitspraak getuigt van een gebrek aan kennis over de gang van zaken in het verpleeghuis anno 1989, hetgeen mij als verpleeghuisarts tegen de borst stuit. Geen mens kiest er zelf voor om door ziekte afhankelijk te worden van de hulp van anderen, maar wanneer dit toch gebeurt, kan er een situatie ontstaan waarin de zorg in de eigen woonomgeving te kort gaat schieten. Dit leidt niet zelden, midden in de samenleving, tot isolement en mensonwaardige toestanden. Opname in een verpleeghuis kan dan verbetering van de kwaliteit van het leven tot gevolg hebben door, naast het voorzien in de primaire levensbehoeften, een woonomgeving te bieden waarin aandacht geschonken wordt aan zowel lichamelijke, psychische als sociale toestand van de betrokkene.

De term ‘in verpleeghuizen wegstoppen’ doet afbreuk aan het verdriet en schuldgevoel, dat familieleden (partners, kinderen) vaak ondervinden, wanneer zij niet meer in staat zijn om de patiënt thuis te verzorgen en moeten toestemmen in opname in een verpleeghuis.

Hoewel individuele situaties anders kunnen zijn, geldt in de verpleeghuisgeneeskunde in het algemeen, dat kwaliteit van leven belangrijker is dan de duur ervan. Wel of niet behandelen is altijd een bewuste keuze, zij het niet altijd een gemakkelijke.

Dat bij de medische en verpleegkundige zorg in het verpleeghuis ethische aspecten van belang zijn, zal ieder duidelijk zijn. Dat hieraan in het verpleeghuis ook veel aandacht wordt besteed om tot humane zorgverlening aan de individuele verpleeghuisbewoner te komen, is voor sommigen wellicht nieuw.

Eindhoven, juni 1989,

Bijzonder geboeid las ik het heldere commentaar van prof.dr.H.M.Dupuis (1989;1011-3). Met verdriet constateer ik echter dat ook zij een symptoom van ‘ethisch imperalisme’ toont, namelijk daar waar zij, mijns inziens uit onvoldoende bekendheid met de werkelijkheid van het verpleeghuis en van buitenaf, schrijft ‘En zijn wij zelf eigenlijk wel zo humaan bezig als wij onze hoogbejaarden isoleren van de samenleving, soms in verpleeghuizen wegstoppen – ik ken geen treuriger oord – om hen tenslotte, als het einde nadert, met alle macht in leven te houden’. Mijn bezwaren richten zich tegen de wijze waarop zij, zonder nadere bewijsvoering de verpleeghuizen als type kwalificeert (‘ik ken geen treuriger oord’) evenals de wijze waarop zij de concrete invulling van de daarin gehanteerde zorgverlening beschrijft: (‘wegstoppen’, ‘hen ... als het einde nadert, met alle macht in leven te houden’).

Jammer en verdrietig. Jammer, gezien de strekking en stijl van het artikel in zijn geheel, verdrietig gezien het feit dat opnieuw, naar mijn overtuiging ten onrechte, een negatief beeld opgeroepen wordt van het verpleeghuis. Ik wens allerminst te stellen dat er geen voortreffelijkere oorden te bedenken zijn dan verpleeghuizen, wel dat in de Nederlandse verpleeghuizen door zeer velen dagelijks ondanks tal van materiële en emotionele handicaps, met zeer veel inzet gewerkt wordt om niet primair jaren aan het leven toe te voegen, maar kwaliteit aan de (laatste) jaren. Het is hier niet de plaats daar uitgebreider op in te gaan.

Graag nodig ik professor Dupuis uit nader kennis met het verpleeghuiswezen te maken.

Leiden, juni 1989,

Op dit commentaar is een aantal reacties gekomen, die naar mijn stellige overtuiging vooral berusten op een onvoldoende nauwkeurig lezen van de inhoud van het artikel.

Zo meent collega Holdrinet dat ik spreek van een ‘absolute, algemeen geldige moraal’ (citaat). Het enige dat ik stel is, ‘dat er de laatste tijd ook een zekere objectiviteit van moraal verdedigd wordt’ (citaat). Ik spreek ook van een ‘zekere begrenzing van morele relativiteit’ – verder ga ik niet.

Ik heb – in tegenstelling tot wat ook collega Van der Korst meent – geen pretentie als het erom gaat de problematiek van de morele relativiteit versus de morele objectiviteit met dit artikel op te lossen. Wat ik wilde aantonen is vooral, dat morele relativiteit niet zonder meer de enige positie is, die men redelijkerwijs kan innemen.

Dat de ‘gulden regel’ de enige door mij aanbevolen simpele vuistregel voor medisch handelen zou zijn, heeft collega Van der Korst weliswaar gelezen, maar het staat er niet. Commentaren zijn geen geschikte plaatsen om morele theorieën uit te diepen. Wat ik gedaan heb is een trend, een denkwijze neerzetten, die niet de enige is en ook niet de enige door mij verdedigde.

Tenslotte zijn er reacties op mijn betiteling van het verpleeghuis als een treurig oord. Dat vind ik inderdaad; maar ik denk niet en zeg dat ook niet altijd per definitie opname in een verpleeghuis als inhumaan kan worden gekwalificeerd. Soms is dat wel het geval, en dat is precies wat ik zeg. Veel emoties dus, en veel verwijten, die mijns inziens hadden voorkomen kunnen worden, als men zorgvuldig had gelezen.