Fysische diagnostiek - het teken van Homans

Bij het lichamelijk onderzoek van een patiënt bij wie men op klinische gronden de aanwezigheid van een trombose van de diep gelegen veneuze vaten van het been vermoedt, wordt dikwijls de aan- of afwezigheid van het zogenaamde teken van Homans vermeld. Bij het betreffende onderzoek bevindt de patiënt zich in rugligging met gestrekte knieën. Vervolgens wordt de voet van de patiënt door de onderzoeker naar dorsaal gebogen. Als de patiënt dan pijn in de kuit aangeeft, is het teken van Homans aanwezig; men spreekt van een positief teken van Homans. Het teken van Homans zou passen bij de aanwezigheid van een diepe veneuze trombose in het been.

john homans

John Homans (1877-1954) was chirurg te Boston en heeft grote betekenis gehad voor de ontwikkeling van de vaatchirurgie in het begin van deze eeuw (figuur).1 2 Homans, volgens de overlevering een inspirerende, kleurrijke en bovendien uiterst geestige man, was onder andere een pionier op het gebied van de vaatchirurgie van venen, de chirurgische behandeling van varicositas, het aanleggen van portocavale shunts en van nieuwe methoden ter preventie van longembolieën. In 1934 publiceerde Homans een lezing voor de New England Surgical Society waarin hij bespreekt hoe na een veneuze trombose van de kuitvaten zich dikwijls een fatale longembolie kan voordoen.3 Enkele jaren later beschrijft hij dat patiënten met een trombosebeen vaak pijn in de kuit aangeven bij dorsiflexie van de voet, door hemzelf als ‘the dorsiflexion sign’ aangeduid.4 In latere publicaties wordt gesproken over ‘Homans’ sign', hoewel Homans zelf allerminst onder de indruk was van de betekenis van dit teken bij de diagnostiek van veneuze trombose.5 Het aforisme van Osler dat een man vaak het bekendst is om datgene wat hijzelf als het minst waardevol beschouwt, is bij uitstek van toepassing op de waardering van Homans voor het naar hem genoemde teken. Van hem is dan ook de uitspraak: ‘If you wanted to name a sign after me, why didn’t you pick a good one?' In het Nederlands spraakgebruik en in diverse vooraanstaande standaardwerken,6 zelfs in de laatste uitgave van Pinkhof geneeskundig woordenboek,7 wordt de naam van de chirurg verbasterd tot ‘Homan’ en zijn teken tot het ‘teken van Homan’. De betreffende onderzoekstechniek wordt nog steeds universeel toegepast bij de klinische diagnostiek van een trombosebeen.

het teken van homans en veneuze trombose

Reeds enige jaren na de eerste publicatie over het teken van Homans werd de waarde ervan in twijfel getrokken. Uit de eerste reeks beschreven klinische patiënten met een veneuze trombose bij wie de aanwezigheid van het teken systematisch werd onderzocht, werd duidelijk dat een positief teken van Homans zeker niet obligaat is bij het bestaan van een veneuze trombose,5 maar ook positief kan zijn in veel andere klinische situaties, zoals bij aandoeningen van het bewegingsapparaat, huidafwijkingen of bij een hematoom.8 9 Een fout-positief teken van Homans zou zelfs kunnen worden opgewekt bij de meerderheid van vrouwen die op hoge hakken lopen.10 Kritische waarnemers merkten dan ook op dat het teken van Homans positief is in alle situaties waarbij er pijn of spanning in het been bestaat.

de waarde van symptomen en fysisch-diagnostische afwijkingen bij veneuze trombose

De kennelijke onbetrouwbaarheid van het teken van Homans moet waarschijnlijk worden gezien in het kader van de onbetrouwbaarheid van alle andere klinische symptomen en fysisch-diagnostische waarnemingen bij een patiënt bij wie een trombosebeen wordt vermoed. Zoals bekend kunnen bij fysisch-diagnostisch onderzoek nog andere symptomen en afwijkingen worden gevonden die kunnen passen bij een trombosebeen, zoals pijn, een glanzende zwelling, roodheid of lokale hyperthermie van het been.

Behalve het teken van Homans is bij de fysische diagnostiek van diepe veneuze trombose nog een serie minder bekende tekens beschreven, zoals die van Lowenberg (pijn bij het opblazen van een band rondom het bovenbeen tot een druk van 180 mmHg),11 het teken van Moses (meer pijn bij voor-achterwaartse dan bij laterale compressie van de kuit),8 het teken van Pratt (distensie van pretibiale venen),12 en het teken van Peabody (spasme van de kuitspieren door opheffen van het been met gelijktijdige extensie van de voet).13 Al deze onderzoeksmethoden lijken weinig toe te voegen aan de eerdervermelde symptomen en afwijkingen, en wij laten hen hier verder buiten beschouwing. Ze hebben, interessant genoeg in tegenstelling tot het teken van Homans, de tand des tijds niet doorstaan.

In de afgelopen 20 jaar zijn de resultaten van een aantal klinische onderzoeken gepubliceerd naar de waarde van symptomen en afwijkingen bij lichamelijk onderzoek bij patiënten bij wie een trombosebeen werd vermoed en bij wie in alle gevallen deze diagnose definitief gesteld dan wel verworpen kon worden met behulp van een flebogram.14-17 De resultaten van deze onderzoeken zijn samengevat in de tabel. Uit deze tabel blijkt dat de sensitiviteit en de specificiteit van de vermelde afwijkingen gering is voor het stellen van de diagnose ‘trombose’. Zo is slechts bij circa 40 van de patiënten bij wie men klinisch trombose vermoedt deze ook daadwerkelijk aanwezig (een prevalentie die overeenkomt met de meeste klinische situaties). De voorspellende waarde van de aanwezigheid van het teken van Homans voor het aanwezig zijn van trombose is 45-60, terwijl de voorspellende waarde van de afwezigheid van het teken voor het afwezig zijn van trombose 50-70 bedraagt. (De voorspellende waarde (de achterafkans) wordt behalve door de sensitiviteit en de specificiteit uit de tabel ook bepaald door de voorafkans, dat is de prevalentie van de aandoening. De genoemde positief voorspellende waarde van 45-60 wordt als volgt berekend: het aantal patiënten met een positief teken van Homans dat daadwerkelijk trombose heeft, wordt gedeeld door het totale aantal patiënten met een positief teken van Homans.) Andere symptomen of fysisch-diagnostische afwijkingen laten een soortgelijke voorspellende waarde zien. Combinaties van afwijkingen doen de voorspellende waarde niet toenemen.

conclusie

Fysisch-diagnostische afwijkingen zijn uiterst onbetrouwbaar bij de diagnostiek van veneuze trombose van de benen en dienen slechts om een vermoeden van trombose te genereren, waarna in alle gevallen adequate aanvullende diagnostiek (bijvoorbeeld door echografie of flebografie) verricht moet worden. Het teken van Homans heeft geen enkele voorspellende waarde bij de diagnostiek van trombose en de uitvoering hiervan kan men daarom beter achterwege laten.

Dr.M.Levi is fellow van de Koninklijke Nederlandse Akademie voor Wetenschappen en dr.H.R.Büller is ‘established investigator’ van de Nederlandse Hartstichting.