De meeste patiënten met een acute trombose in het diepe veneuze systeem van het been kunnen nu veilig en effectief thuis behandeld worden met laagmoleculaire heparine. Dit bleek uit een groot klinisch onderzoek dat 2 dagen geleden in The New England Journal of Medicine werd gepubliceerd.1 Deze bevinding is illustratief voor de vooruitgang die de laatste 10 jaar werd geboekt, niet alleen ten aanzien van de behandeling, maar ook ten aanzien van de diagnostiek en de etiologie van diepe veneuze trombose.
In dit commentaar willen wij deze vooruitgang kort schetsen, maar vooral ook benadrukken dat de begeleiding van de patiënt met diepe veneuze trombose, waar deze ook plaatsvindt, voortdurende aandacht en voldoende deskundigheid van de behandelende arts blijft vergen.
Vooruitgang in de diagnostiek
Jaarlijks raadplegen in Nederland 2 tot 3 per 1000 inwoners hun arts in verband met klachten passend bij eenmogelijk trombosebeen.2 Bij herhaling, ook in Nederlands…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Nijmegen, april 1996,
Graag willen wij enkele opmerkingen maken bij het artikel van Buller et al., waarin een duidelijk overzicht gegeven wordt van de veranderingen in diagnostiek en behandeling van diepe veneuze trombose (DVT) in de laatste jaren (1996;587-90).
Allereerst worden als risicofactoren voor trombose niet genoemd lupus-anticoagulans en anticardiolipine. Tevens wordt opengelaten wanneer en bij welke categorieën patiënten nader onderzoek naar de in het artikel genoemde stollingsdefecten gedaan zou moeten worden. Zelfs bij het ontbreken van voldoende goede onderzoeken zou het zinvol zijn een voorlopige richtlijn te formuleren (bijvoorbeeld tweede trombose, positieve familieanamnese voor DVT of longembolie).
Ten tweede vragen wij ons af welk aanvullend onderzoek zinvol is om een maligniteit in een vroeg stadium te ontdekken (met een betere behandelprognose), zonder de patiënt onnodig ongerust te maken en te belasten. Hierop gaan auteurs niet in, maar zij verwijzen naar een onderzoek waarbij tijdens de follow-up bij 11 van de 153 patiënten met een eerste trombose een maligniteit werd geconstateerd.1 Van de 35 patiënten met een recidieftrombose kregen 6 een maligniteit. Het merendeel betrof adenocarcinomen, op diverse plaatsen gelokaliseerd: colon, pancreas, mamma, long, prostaat en uterus. Voorts waren er 2 patiënten met een glioblastoom van de hersenen en 1 patiënt met een leiomyosarcoom. Men zou zich de volgende beleidslijn kunnen voorstellen: indien er een risicofactor voor trombose aanwezig is, wordt geen verdere diagnostiek verricht. Indien een risicofactor ontbreekt (idiopathische trombose), zou er speciale aandacht kunnen zijn voor palpatie van de mammae, rectaal toucher en een fecesonderzoek op occult bloed, met een laagdrempelig aanvraagbeleid bij recidieftrombose bij rokers (röntgenopname van de thorax), bij vrouwen ouder dan 40 jaar (mammografie) en bij patiënten ouder dan 50 jaar (echografisch onderzoek van het abdomen).
Tenslotte blijft met betrekking tot de thuisbehandeling met heparine van een laag moleculair gewicht een belangrijk onderdeel voor de praktijk onderbelicht, namelijk de praktische transmurale uitvoerbaarheid. Hoe wordt een goede samenwerking met de eerste lijn en de kwaliteit van de thuisbehandeling gewaarborgd? Het ‘zomaar’ invoeren van thuisbehandeling door de eerste lijn kan belangrijke verworvenheden van de laatste jaren tenietdoen, namelijk het verrichten van objectieve diagnostiek zowel om over- als onderbehandeling te voorkomen en het vroeg aanmeten van een elastische kous ter profylaxe van het posttrombotisch syndroom. Het voorstel om voor huisartsen een diagnostisch centrum op te zetten, waar onder andere compressie-echografie verricht wordt, is lang niet altijd te realiseren. Hoe is de samenwerking met de wijkverpleging, bijvoorbeeld voor het zwachtelen van het trombosebeen, het aanleren van de subcutane injectietechniek? Wat te doen bij complicaties? Ook vragen wij ons af of de financieringsstructuur van de gezondheidszorg in Nederland zo verfijnd is dat thuisbehandeling van diepe veneuze trombose minder kost. Binnenkort wordt in ons ziekenhuis gestart met een kwaliteitsproject transmurale zorg, waarin de praktische zaken van de thuisbehandeling van diepe veneuze trombose geëvalueerd zullen worden, met nadruk op samenwerking met de eerste lijn en wijkverpleging, zorgaspecten en haalbaarheid.
Prandoni P, Lensing AWA, Büller HR, Cogo A, Prins MH, Cattelan AM, et al. Deep-vein thrombosis and the incidence of subsequent symptomatic cancer. N Engl J Med 1992;327:1128-33.
(Geen onderwerp)
Purmerend, maart 1996,
Het commentaar van Büller et al. laat aan duidelijkheid niets te wensen over. De diagnose ‘diepe veneuze trombose’ kan inderdaad door de huisarts worden gesteld, zeker indien hem faciliteiten in de tweede lijn, in het vasculaire laboratorium, ter beschikking worden gesteld. Op veel plaatsen in Nederland, ook bij ons in Purmerend, is zulks geregeld. Vervolgens kan inderdaad diezelfde huisarts thuis bij de patiënt een behandeling instellen met laagmoleculaire heparine en orale anticoagulantia.
Wat er naar mijn mening ontbreekt, is dat de huisarts de gewenste laagdrempelige faciliteit voor trombosediagnostiek nogmaals moet laten bezoeken, en wel een half tot één jaar na de trombose. Bij veel patiënten zal zich na een trombose immers dan een aantoonbare diepe veneuze insufficiëntie ontwikkelen.1 In dat geval zal er een aanvullende behandeling gegeven moeten worden. Ook dat kan de huisarts eventueel doen, maar wellicht voert dat iets te ver voor het genoemde commentaar.
Broek ThAA van den. Chronische veneuze insufficiëntie en veneuze reconstructieve chirurgie [proefschrift]. Amsterdam: Vrije Universiteit Amsterdam, 1989.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, april 1996,
De rol van echografie bij de diagnostiek van diepe veneuze insufficiëntie na een trombose is inderdaad niet door ons besproken, niet alleen omdat dit enigszins buiten het kader van ons betoog viel, maar ook omdat voor de rechtvaardiging hiervan tot op heden deugdelijk wetenschappelijk bewijs ontbreekt.
De vragen van de Nijmeegse collega's betreffen bijna een verzoek tot een nieuw artikel. De betekenis van het lupus-anticoagulans bij de doorsnee veneuze trombose is vooralsnog onduidelijk. Het formuleren van richtlijnen is onmogelijk en thans niet zinvol. Mogelijk kan lopend onderzoek hierin binnenkort verduidelijking brengen. Het gedane voorstel voor de opsporing van maligniteiten is evenwichtig en lijkt, totdat wederom nieuwe gegevens beschikbaar komen, de aangewezen benadering. Het onnodig opwekken van angst zonder een verbetering in de prognose kan nooit het doel zijn van de vroege opsporingsbenadering.
Het is verheugend dat het Academisch Ziekenhuis in Nijmegen binnenkort begint met een kwaliteitsproject over de thuisbehandeling van veneuze trombose. Als ons artikel één doel had, dan was het wel de clinicus practicus te wijzen op de nog resterende problemen betreffende de thuisbehandeling.
Het zorgvuldig analyseren van de mogelijkheden en de beperkingen is strikt noodzakelijk. Pas daarna kan een mogelijk per regio variërend beleid worden geformuleerd. In deze analysefase is de samenwerking tussen ziekenhuis, patiënt, huisarts en mogelijk andere instellingen cruciaal.