De behandeling van enkeloedeem bij ouderen in de huisartspraktijk; wanneer en hoe vaak worden diuretica gebruikt?

Inleiding

Inleiding

Diuretica worden aan een grote groep ouderen voorgeschreven. Uit onderzoek in Nederlandse huisartspraktijken bij mensen van 65 jaar en ouder, bleek ongeveer 20 diuretica te gebruiken,12 en bij een inventarisatie van geneesmiddelengebruik van bewoners van verzorgingshuizen in Zuid-Limburg bleek dat bij meer dan de helft van de bewoners het geval te zijn.3 Ouderen gebruiken vaak verschillende geneesmiddelen tegelijk wegens multipele aandoeningen en (of) klachten. Met het ouder worden veranderen farmacokinetische en farmacodynamische factoren. Dit heeft tot gevolg dat bij toediening van geneesmiddelen bij ouderen vaker ongunstige effecten en bijwerkingen gezien worden.45

Diuretica worden beschouwd als relatief onschuldige geneesmiddelen. Toch worden er verschillende bijwerkingen beschreven. Doordat de water- en elektrolytenhuishouding direct wordt beïnvloed, kunnen stoornissen ontstaan als: hyponatriëmie, hypokaliëmie, hypomagnesiëmie en dehydratie met als gevolg hartritmestoornissen, orthostatische hypotensie, spierzwakte en obstipatie. Bovendien hebben thiazidediuretica invloed op de glucosetolerantie, de vetstofwisseling en de urinezuurspiegel van het serum. Urine-incontinentie en ook retentio urinae kunnen geluxeerd worden door de snelle blaasvulling bij gebruik van lisdiuretica. Hyperkaliëmie kan het gevolg zijn van onzorgvuldig gebruik van kaliumsparende diuretica. Bij ouderen dragen factoren zoals een warm droog klimaat in huis, een verminderd dorstgevoel en lage vochtinname nog bij aan de kans op verstoring van de vochthuishouding. De verstoring van de water- en elektrolytenhomeostase kan een slechte cerebrale perfusie tot gevolg hebben, met als consequentie psychomentale stoornissen.56

Aanvaarde indicaties voor diureticagebruik zijn oedeem ten gevolge van (a) decompensatio cordis, (b) levercirrose, (c) chronische nierinsufficiëntie, of (d) hypoalbuminemie samen met hypertensie, tubulaire acidose, glaucoom en idiopathische hypercalciurie.7

Uit inventarisatie van de redenen voor het gebruik van diuretica blijkt dat diuretica vaak worden voorgeschreven wegens oedeem rond de enkels en (of) voeten.28 9 Enkeloedeem bij patiënten in de huisartspraktijk is in veel gevallen een gevolg van chronische veneuze insufficiëntie (CVI).10 Hieronder wordt een toestand verstaan waarin de veneuze afvloed uit de benen verminderd is ten gevolge van onvoldoende functioneren van de spierpomp (de fysiologische eenheid van veneus vaatsysteem, veneuze kleppen, spierfascie en spiercontracties die de veneuze afvloed uit de benen voor het belangrijkste deel verzorgt).11 Het gebruik van diuretica bij enkeloedeem ten gevolge van CVI is controversieel. Het ‘Farmacotherapeutisch Kompas’ meldt dat statisch oedeem (wat gezien kan worden als een uiting van CVI) expliciet géén indicatie is voor diureticatoediening.12 Als algemeen geaccepteerde therapie voor deze aandoening gelden houdingsadviezen (meerdere malen per dag de benen enige tijd heffen tot ten minste de hoogte van het hartniveau) en compressietherapie door middel van bandages of elastische kousen.13 Hierbij dient in acht te worden genomen dat een brede scala van opvattingen bestaat over de manier waarop deze behandelingswijzen zouden moeten worden toegepast en dat gecontroleerde gerandomiseerde onderzoeken hieromtrent niet voorhanden zijn.14-17

Enkeloedeem bij ouderen kan ook een gevolg zijn van decompensatio cordis, maar in de cardiologie wordt enkeloedeem beschouwd als een laat symptoom van decompensatio cordis dat pas optreedt na allerlei andere uitingen van hartfalen.18 Toch blijkt uit de literatuur dat bij ouderen op basis van dit symptoom de diagnose decompensatio cordis regelmatig gesteld wordt.910 Dit kan als resultaat hebben dat een deel van de patiënten met enkeloedeem dat in feite het gevolg is van CVI, behandeld wordt met diuretica op basis van de diagnose insufficientia cordis.

Een behandeling met eenmaal voorgeschreven diuretica wordt dikwijls niet meer gestaakt. Gebleken is dat wanneer de diureticabehandeling gestaakt wordt na langdurig gebruik, bij sommige patiënten water- en zoutretentie optreedt, voornamelijk als gevolg van een vertraagde bijstelling van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem.19 20 De daarmee gepaard gaande aanvankelijke gewichtstoename en toename van oedeem lijken de noodzaak van de diureticatherapie nog eens te bevestigen.

Om inzicht te krijgen in de mening van Nederlandse huisartsen over de differentiële diagnose en het beleid bij enkeloedeem van ouderen werd een enquête gehouden. Hiermee werd onderzocht of diuretica worden voorgeschreven op basis van alleen het symptoom enkeloedeem.

Methode

De enquête bestond uit een gefingeerde ziektegeschiedenis met een aantal open vragen. De begeleidende brief vermeldde niet dat er speciale belangstelling bestond voor het voorschrijven van diuretica. In de ziektegeschiedenis werd een patiënte beschreven met enkeloedeem, met naar het oordeel van de opstellers CVI als meest waarschijnlijke oorzaak. Opzettelijk werd in de aanvullende informatie nagelaten expliciet te vermelden dat aanwijzingen voor decompensatio cordis ontbraken. Wel werd meegedeeld dat bij lichamelijk onderzoek behoudens enkeloedeem, adipositas en varices, geen bijzonderheden werden gevonden. De ziektegeschiedenis luidde als volgt:

Patiënt A, een 68-jarige vrouw met 4 kinderen, woont in een verzorgingshuis. Sinds de recente dood van haar man onderneemt zij niet veel meer. Zij komt nu met de klacht op uw spreekuur dat haar voeten aan het eind van de dag zo gezwollen zijn en zij vraagt u of u daar iets aan kan doen. De ziektegeschiedenis meldt verder geen bijzonderheden, de inspanningstolerantie is moeilijk te bepalen wegens het wat inactieve leven. Bij onderzoek vindt u bilateraal ‘pitting’ oedeem aan de enkels en varicosis bij een wat adipeuze vrouw zonder afwijkingen.

Gevraagd werd:

a. Een differentiële diagnose op te stellen in volgorde van waarschijnlijkheid.

b. Aan te geven welke behandeling ingesteld zou moeten worden. Er werd bij de vragen bewust geen gebruik gemaakt van vooraf geformuleerde antwoordmogelijkheden. Zo kon een zo breed mogelijke scala van opvattingen in kaart gebracht worden zonder dat de geënquêteerden in een bepaalde richting werden gestuurd. Dit heeft wel tot gevolg dat voor de verwerking van de gegevens alle antwoorden ‘vertaald’ moesten worden in een beperkt aantal samenvattende categorieën.

De volgende categorieën werden gehanteerd:

– Bij de vraag naar de differentiële diagnose:

1. CVI voor de diagnosen die als essentiële basis dysfunctioneren van de spierpomp hadden met als gevolg insufficiënte veneuze afvloed en oedeem;

2. decompensatio cordis, waarin ook antwoorden vielen zoals decompensatie van de linker harthelft, decompensatie van de rechter harthelft en insufficientia cordis;

3. overige.

– Bij de vraag naar de behandeling:

1. niet-medicamenteus. Hiermee worden de handelwijzen bedoeld die als kern hadden adviezen omtrent houding, voeding en beweging en het voorschrijven van compressietherapie;

2. diuretica al of niet met als voorwaarden ‘tijdelijk’ of ‘eventueel’;

3. een combinatie van 1 en 2;

4. overige behandelingen, zoals andere medicatie dan diuretica of andere adviezen dan die uit de eerste categorie.

De enquête werd aan 200 huisartsen in Nederland verstuurd. De adressen werden verkregen via een aselecte steekproef van Nederlandse huisartsen, verzorgd door het Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Eerstelijnsgezondheidszorg. Twee weken nadat de enquête was verstuurd, kregen de non-responders een reminder. De teruggestuurde antwoordformulieren werden anoniem verwerkt. Statistische analyse vond plaats met behulp van de chi-kwadraat-toets (tweezijdige toetsing, met een significantiedrempel van 0,05).

Resultaten

Er werden 127 ingevulde antwoordformulieren terugontvangen, overeenkomend met een ‘response rate’ van 64. Ten aanzien van de variabelen geslacht, praktijkvoering en urbanisatiegraad van het praktijkadres kon geen statistisch significant verschil aangetoond worden tussen de groep van responders en niet-responders.

De meerderheid van de respondenten (86) bestempelde een diagnose in de categorie CVI als meest waarschijnlijk. De door 127 huisartsen genoemde eerste waarschijnlijkheidsdiagnose per categorie is weergegeven in tabel 1. In de lijst van differentiële diagnose werd door 126 (99) respondenten een diagnose in de categorie CVI en door 104 (82) een diagnose in de categorie decompensatio cordis genoemd.

Tabel 2 toont de verdeling van de voorgestelde behandelingen. Het gebruik van diuretica al of niet in combinatie met andere behandelingen werd door 51 (40) respondenten voorgesteld. De respondenten die een diureticum zouden voorschrijven, noemden 16 maal als beperking hierbij dat een afgebakende periode moet worden aangehouden, 10 maal werden andere voorwaarden genoemd, zoals: diuretica pas in tweede instantie proberen als compressietherapie niet lukt, of voorschrijven van diuretica indien bevindingen bij aanvullend onderzoek op decompensatio cordis wijzen.

In tabel 3 wordt het voornemen om diuretica voor te schrijven in verband gebracht met de differentiele diagnose (met uitzondering van de diagnosen uit de categorie ‘overige’). Er is een statistisch significant verschil ten aanzien van het gebruik van diuretica in de drie categorieën (?²-toets, tweezijdig, p = 0,0001): naarmate er in sterkere mate wordt gedacht aan decompensatio cordis, wordt vaker voor diuretica gekozen. In de CVI-groep zonder decompensatio cordis in de differentiële diagnose wordt echter nog in een vijfde van de gevallen voor een diureticum gekozen.

Beschouwing

Een groot aantal artsen (40) noemde het voorschrijven van een diureticum als mogelijke behandelingswijze bij het voorgelegde probleem. Door de overgrote meerderheid van de geënquêteerde artsen werd CVI als meest waarschijnlijke diagnose genoemd, terwijl decompensatio cordis in de differentiële diagnose vaak werd overwogen. Er bleek een duidelijk verband tussen de plaats die decompensatio cordis in de differentiële diagnose inneemt met de intentie diuretica voor te schrijven. Op basis van deze gegevens mag worden aangenomen dat een deel van de respondenten diuretica effectief acht bij enkeloedeem ten gevolge van CVI. Sommigen van hen kiezen voor diuretica vanwege CVI op zichzelf, terwijl anderen in de differentiële diagnose rekening houden met decompensatio cordis. Wij menen dat door de laatstgenoemden de kans op decompensatio cordis wordt overschat. Deze factoren leiden tot het voorschrijven van diuretica en dragen mogelijk bij aan het feit dat diuretica tot de meest aan ouderen voorgeschreven geneesmiddelen behoren.

Hoe groot de overschatting van de kans op decompensatio cordis is, kan niet nauwkeurig worden aangegeven. Daartoe zouden de voorspellende waarden van enkeloedeem als symptoom voor decompensatio cordis en CVI in de huisartspraktijk bekend moeten zijn. Een indicatie daarvoor is de verhouding tussen de frequentie van beide aandoeningen in de bewuste leeftijdscategorie in de huisartspraktijk. Uitgaande van de cijfers van de Nijmeegse Continue Morbiditeits Registratie vinden wij bij vrouwen een vijfvoudige frequentie van varicosis inclusief CVI (22,9) ten opzichte van die van decompensatio cordis (4,5) in de leeftijdscategorie 65 tot 75 jaar. In de leeftijdscategorie 75 jaar en ouder is de percentuele verhouding 24,3: 16,5.21 Hierbij moet rekening gehouden worden met het feit dat CVI een begrip is dat niet op zichzelf werd geregistreerd maar als onderdeel van de categorie varicosis, terwijl decompensatio cordis geregistreerd werd binnen de categorie myocarddegeneratie en hartinsufficiëntie.

Hoewel enkeloedeem ten gevolge van CVI als indicatie voor diuretica in de literatuur wordt afgewezen, blijkt een deel van de geënquêteerde artsen diuretica toch als therapeutische mogelijkheid te zien. Blijkbaar acht men diuretica toch effectief hoewel hierover op basis van literatuur geen uitspraak gedaan kan worden terwijl er wel, zoals in de inleiding vermeld, nadelen zijn beschreven. Het is daarom zinvol, mede gezien de gevonden discrepantie tussen theorie en praktijk, na te gaan wat het effect is van het voorschrijven van diuretica bij oedeem ten gevolge van CVI en wat het effect is van het staken van het diureticagebruik op de mate van enkeloedeem bij patiënten die diuretica voorgeschreven hebben gekregen wegens enkeloedeem ten gevolge van CVI waarbij insufficientia cordis zorgvuldig is uitgesloten. Met een dergelijke studie is inmiddels een aanvang gemaakt.

Dit artikel kwam mede tot stand door de bereidwilligheid van de vele huisartsen die hun medewerking verleenden aan de enquête. Mw.T.Seegers, research-assistente, was behulpzaam bij de verwerking van de gegevens.