artikel
Dames en Heren,
De bekendste elektrolytstoornis bij het gebruik van diuretica is hypokaliëmie. Echter, een geringe, asymptomatische hyponatriëmie is niet zeldzaam. Ernstige hyponatriëmie (1 Daarin kwam aan de orde dat thiazidediuretica de meest voorkomende oorzaak zijn. Er zijn echter veel andere geneesmiddelen die hyponatriëmie kunnen veroorzaken en het effect van deze diuretica versterken. In deze klinische les willen wij dit aan de hand van 3 patiënten bespreken.
Patiënt A, een 76-jarige man bekend wegens hypertensie en atriumfibrilleren, werd opgenomen met kortademigheid en verwardheid. Zijn medicatie bestond uit nifedipine, hydrochloorthiazide (sinds vier jaar), enalapril en sotalol. Hij klaagde een aantal weken over kortademigheid zonder hoesten of sputumproductie en over oedeem. Hierop was, een week vóór opname, thuis door de huisarts furosemide toegevoegd. De patiënt werd toenemend verward en was de nacht vóór opname mogelijk gecollabeerd.
Bij lichamelijk onderzoek werd een licht kortademige man gezien. De bloeddruk was 160/90 mmHg en de polsfrequentie 83, irregulair en inequaal. De centraal-veneuze druk was niet verhoogd. Aan hart en abdomen waren geen bijzonderheden. Over de longen werd beiderzijds basaal crepiteren gehoord. Er was een spoor enkeloedeem. Het laboratoriumonderzoek toonde: natrium: 108 mmol/l (136-146); kalium: 2,9 mmol/l (3,5-4,5); creatinine: 109 ?mol/l (
De hyponatriëmie werd verklaard door de combinatie van hydrochloorthiazide en furosemide. De toediening van hydrochloorthiazide werd gestopt. Ook werd gestart met een natriumchloride(NaCl)-2,5-infuus met kaliumsuppletie. Hiermee steeg de serumnatriumconcentratie gestaag (13 mmol in de eerste 24 uur; daarna 5 mmol per dag tot normalisatie) tot 133 mmol/l bij ontslag. De lichte decompensatie werd succesvol behandeld met furosemide intraveneus, later per os. De sotalol werd vervangen door metoprolol. Vanwege oplopende tensie werd perindopril aan de medicatie toegevoegd. De verwardheid verdween.
Patiënt werd in goede conditie naar huis ontslagen. Zes maanden later was het laboratoriumonderzoek normaal en had patiënt geen klachten van decompensatio cordis meer.
Patiënt B, een 88-jarige vrouw, werd op de Spoedeisende Hulp gezien in verband met een wegraking. Op 82-jarige leeftijd maakte zij een ischemisch cerebrovasculair accident in het stroomgebied van de A. cerebri media rechts door. Ook was zij bekend wegens hypertensie, waarvoor zij sinds een aantal jaren triamtereen en atenolol-chloortalidon gebruikte. Tevens gebruikte zij carbasalaatcalcium, oxazepam, isosorbidedinitraat en ibuprofen (sinds twee jaar). Vier weken vóór opname was furosemide aan de medicatie toegevoegd vanwege enkeloedeem. De heteroanamnese vermeldde dat patiënte zittend in een stoel een wegraking had gehad. Zij was daarbij niet aanspreekbaar. Er waren geen trekkingen gezien. Zij had ook weinig gegeten en gedronken.
Bij lichamelijk onderzoek was patiënte verward. De huidturgor was verlaagd. De bloeddruk bedroeg 104/77 mmHg, de polsfrequentie 100 regulair en equaal. De centraal-veneuze druk was normaal. Er was geen enkeloedeem. Laboratoriumonderzoek gaf de volgende uitslagen: serumnatrium: 116 mmol/l; kalium: 2,7 mmol/l; creatinine: 97 ?mol/l; ureum: 10,0 mmol/l; thyreoïdstimulerend hormoon (TSH): normaal; glucose: 12,8 mmol/l. Een thoraxröntgenfoto vertoonde een vergroot cor zonder tekenen van overvulling.
De wegraking werd geduid als passend bij de ernstige hyponatriëmie bij gebruik van hydrochloorthiazide en furosemide. De toediening van de diuretica werd gestopt. Met een infuus met fysiologisch zout steeg de serumnatriumconcentratie geleidelijk (5 mmol per dag) naar 130 mmol/l. Deze bleef hierna stabiel. De verwardheid verdween.
Patiënte ging in goede conditie terug naar het verzorgingshuis waar zij vóór opname verbleef. Bij poliklinische controle 4 weken na ontslag was de serumnatriumconcentratie nog steeds stabiel gebleven. Wel was de tensie opgelopen naar 170/100 mmHg. Na toevoeging van lisinopril aan de medicatie werd deze normaal.
Patiënt C, een 82-jarige vrouw, werd met verminderd bewustzijn op de Eerste Hulp binnengebracht. Zij was bekend wegens hypertensie, atriumfibrilleren en diabetes mellitus type 2. Sinds twee jaar was zij bekend wegens epilepsie. Als medicatie gebruikte zij tolbutamide, acenocoumarol, digoxine en carbamazepine. Voor de hypertensie gebruikte zij al een aantal jaren hydrochloorthiazide. Vier dagen vóór opname was gestart met paroxetine vanwege depressiviteit.
Bij lichamelijk onderzoek waren huidturgor en centraal-veneuze druk normaal. Het verdere lichamelijk onderzoek toonde geen afwijkingen. Bij laboratoriumonderzoek was de serumnatriumconcentratie 110 mmol/l. Twee jaar eerder was deze normaal, maar nadat patiënte begonnen was met carbamazepine was die gedaald naar 130 mmol/l en vervolgens constant gebleven (laatste controle vlak vóór de start van het paroxetinegebruik). Overig laboratoriumonderzoek was met uitzondering van een serumkaliumconcentratie van 2,6 mmol/l en een glucoseconcentratie van 8,2 mmol/l normaal. Het natrium in de urine bedroeg 30 mmol/l, de osmolaliteit 436 mosmol/kg.
Als oorzaak van de hyponatriëmie werd gedacht aan de combinatie van hydrochloorthiazide, carbamazepine en paroxetine. Het gebruik van hydrochloorthiazide en paroxetine werd gestaakt. Met een infuus met fysiologisch zout werd natrium gesuppleerd. De serumnatriumconcentratie steeg geleidelijk (11 mmol in de eerste 13 uur, daarna 3 mmol per dag) tot 130 mmol/l en bleef hierna stabiel. Vanwege hypertensie werd nifedipine toegevoegd. Het bewustzijn normaliseerde.
Patiënte werd in goede conditie naar huis ontslagen. Bij poliklinische controle vier weken na opname had zij klachten die pasten bij decompensatio cordis, die succesvol werden behandeld met furosemide, spironolacton en lisinopril. De serumnatriumconcentratie bleef stabiel.
Onder normale omstandigheden wordt de serumosmolaliteit voornamelijk bepaald door de concentratie van het serumnatrium en constant gehouden door de osmoregulatie.2 Stijging van de serumnatriumconcentratie en dus van de osmolaliteit door bijvoorbeeld veel transpireren en weinig drinken leidt tot dorstgevoel en inname van water, en tot secretie van antidiuretisch hormoon (ADH), waardoor de vrijwaterklaring in de nieren afneemt en geconcentreerde urine wordt geproduceerd. Andersom leidt hypo-osmolaliteit van het serum door hyponatriëmie, bijvoorbeeld als gevolg van polydipsie, tot uitscheiding van extra vrij water en verdunde urine.
De renale natriumexcretie daarentegen wordt normaliter gestuurd door het mechanisme van de volumeregulatie.2 Een vergroot effectief circulerend volume leidt onder normale omstandigheden tot toename van de natriumuitscheiding, een verkleind effectief circulerend volume tot natriumretentie. Een klein effectief circulerend volume is echter in sommige situaties ook een prikkel voor ADH-secretie, waardoor ook de wateruitscheiding afneemt. Op deze wijze is de osmoregulatie gekoppeld aan de volumeregulatie, waarbij de volumeregulatie voorrang heeft. Zo kan hypovolemie ten gevolge van thiazidegebruik de ADH-secretie stimuleren en een hyponatriëmie veroorzaken. Lisdiuretica zoals furosemide vertonen dit effect in mindere mate, omdat zij het effect van ADH op de verzamelbuis in het nefron verminderen. Dat heeft te maken met het aangrijpingspunt van deze diuretica. ADH werkt alleen optimaal als er een hoge osmolaliteit in de nierpapillen bestaat, onder andere tot stand gebracht door selectieve natriumterugresorptie in de lis van Henle. Deze terugresorptie wordt door lisdiuretica geremd (figuur).
Thiazidegeïnduceerde hypokaliëmie verergert de hyponatriëmie. Hypokaliëmie veroorzaakt een verschuiving van kalium van intra- naar extracellulair. Secundair vindt een verschuiving van natrium plaats naar intracellulair.2
Thiazidediuretica
Hyponatriëmie bij gebruik van thiazidediuretica ontstaat meestal in de eerste twee weken van het gebruik.3 Deze wordt veroorzaakt door de combinatie van verhoogde natriumexcretie en waterretentie. Ernstige hyponatriëmie wordt vooral gezien bij ouderen. Vrouwen hebben een hoger risico dan mannen. Wanneer oudere patiënten die eerder bij hydrochloorthiazidegebruik een hyponatriëmie ontwikkeld hadden, opnieuw een tablet amiloride-hydrochloorthiazide innamen, vertoonden zij een grotere daling van de serumnatriumconcentratie en de serumosmolaliteit dan jongeren en gezonde ouderen.4 Ook werd statistisch significant vaker een gewichtstoename in de eerste zes uur gezien, mogelijk verklaard door grotere inname van water. Hydrochloorthiazide veroorzaakt zowel bij gezonde jongeren als bij ouderen na een waterbelasting een significante vermindering van het urinevolume en de vrijwaterklaring.5 Deze vermindering is bij gezonde ouderen duidelijker dan bij jongeren. Dit verhoogt het risico op het ontwikkelen van hyponatriëmie. Bij patiënten die eerder hyponatriëmie ontwikkelden bij hydrochloorthiazidegebruik werd gezien dat zij ook zonder hydrochloorthiazide niet in staat waren om de urine maximaal te verdunnen.5 Door een ‘thiazideprovocatietest’ kan worden aangetoond dat thiazidediuretica bij daarvoor gevoelige patiënten waterretentie, gewichtstoename en hierdoor hyponatriëmie kunnen veroorzaken.6 Er is dus een groep (vooral oudere vrouwen) die een verhoogd risico heeft op het ontwikkelen van ernstige hyponatriëmie bij hydrochloorthiazidegebruik. Bij de meerderheid van de patiënten ontstaat er geen of slechts geringe hyponatriëmie door een nieuw evenwicht tussen natrium- en vochtbalans.7 Dit evenwicht kan echter worden verstoord door toevoeging van andere geneesmiddelen, waarna alsnog een ernstige hyponatriëmie kan ontstaan. De genoemde en andere geneesmiddelen die hyponatriëmie kunnen veroorzaken, staan vermeld in de tabel.
Combinatie thiazidediureticum-lisdiureticum
In de standaard ‘Hypertensie’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) wordt een thiazidediureticum als eerste keus aangegeven voor de behandeling van hypertensie.8 Perifeer oedeem bij decompensatio cordis is meestal de indicatie voor behandeling met een lisdiureticum. Volgens de NHG-standaard ‘Hartfalen’ is een lisdiureticum (furosemide) bij matige/ernstige klachten de eerste keus.9 Bij patiënten met een moeilijk te behandelen decompensatio cordis wordt aanbevolen om hydrochloorthiazide toe te voegen aan een lisdiureticum. Deze combinatie van een thiazidediureticum en een lisdiureticum geeft een grotere kans op elektrolytstoornissen.10 In de NHG-standaard wordt daar ook op gewezen. Omdat op oudere leeftijd zowel hypertensie als perifeer oedeem bij hartfalen frequent voorkomt, kan ten onrechte de neiging ontstaan de gevaarlijke combinatie van een thiazidediureticum en een lisdiureticum voor te schrijven. Daarbij kan de aanwezigheid van het thiazide gemakkelijk onopgemerkt blijven als dit in een combinatiepreparaat met een kaliumsparend diureticum of een antihypertensivum is verwerkt. Patiënt B is hiervan een voorbeeld. Zowel patiënt A als B ontwikkelde een ernstige hyponatriëmie bij het gebruik van deze combinatie. Mogelijk heeft bij patiënt A de lichte decompensatio cordis bijgedragen aan de ernst van de hyponatriëmie. Naar onze mening behoort de combinatie van thiazidediureticum en lisdiureticum alleen te worden voorgeschreven als het niet lukt om decompensatio cordis op een andere wijze te behandelen. Er behoort dan strikte en frequente controle van de patiënt (gewicht, oedeem) en van de serumelektrolyten en de serumcreatinineconcentratie plaats te vinden, vooral in de eerste twee weken.
NSAID's
Prostaglandinen antagoneren het ADH-effect op de verzamelbuis en verhogen de doorbloeding van het niermerg met als gevolg een vermindering van de osmotische gradiënt voor waterreabsorptie. Een deficiëntie van prostaglandinen kan derhalve het effect van toename van vasopressineactiviteit versterken, hetgeen resulteert in grotere waterreabsorptie. Bij jongeren verminderde de combinatie van hydrochloorthiazide en ibuprofen de hoeveelheid geproduceerde urine en vrijwaterklaring meer dan hydrochloorthiazide alleen.5 Dit vergroot de kans op het ontstaan van hyponatriëmie, vooral bij ouderen die toch al een verminderde vrijwaterklaring hebben. Hyponatriëmie is dan ook beschreven bij gebruik van NSAID's, ook in combinatie met diuretica.11 Patiënt B gebruikte naast een thiazide en een lisdiuretium ook een NSAID. Een bijdrage van de NSAID kon niet worden uitgesloten, temeer omdat na suppletie van natrium een geringe hyponatriëmie bleef bestaan.
Antidepressiva
Ook antidepressiva kunnen hyponatriëmie veroorzaken. De incidentie bij paroxetine is 3,5/1000 patiënten per jaar, die van fluoxetine 6,3/1000 patiënten per jaar.12 Het wordt gemiddeld ontdekt na ongeveer twee weken gebruik. Een laag lichaamsgewicht is een risicofactor voor het ontstaan. Waarom hyponatriëmie ontstaat, is niet geheel duidelijk, maar het wordt mogelijk veroorzaakt door verhoogde ADH-secretie. Patiënt C gebruikte al langere tijd hydrochloorthiazide en carbamazepine en had hierbij een licht verlaagde serumnatriumconcentratie. Kort na de toevoeging van de paroxetine, vroeger dan meestal met paroxetine alléén wordt gezien, volgde opname met een ernstige hyponatriëmie.
Carbamazepine en tolbutamide
Hyponatriëmie bij carbamazepinegebruik is niet zeldzaam. Het is beschreven bij 4,8-40 van de gebruikers.13 Ook is het ontstaan van hyponatriëmie bij combinatie van carbamazepine met een diureticum beschreven.14 Het mechanisme is niet geheel duidelijk. Veranderde gevoeligheid van de hypothalame osmoreceptoren en toegenomen gevoeligheid van de renale tubuli voor circulerend ADH spelen een rol. Patiënt C had al langere tijd een lichte hyponatriëmie bij de combinatie hydrochloorthiazide, tolbutamide en carbamazepine. Na staken van het hydrochloorthiazide- en paroxetinegebruik bleef deze aanwezig, zodat dit aan de carbamazepine of mogelijk tolbutamide kan worden toegeschreven. Ook tolbutamide kan hyponatriëmie veroorzaken door verhoogde gevoeligheid voor ADH.15
Controle
Bij geen van de beschreven patiënten was laboratoriumonderzoek gedaan na het voorschrijven van de hydrochloorthiazide of de andere geneesmiddelen waarvan bekend is dat deze hyponatriëmie kunnen veroorzaken. Vervolgens presenteerden zij zich allen met een ernstige hyponatriëmie. Hoewel alle patiënten geheel herstelden, kent ernstige hyponatriëmie (3 16 en morbiditeit, zoals blijvende paralyse, coma en pontiene myelinolyse.3 16 17 Deze laatste complicatie treedt met name op bij te snelle correctie van de serumnatriumconcentratie. Een stijging hiervan met maximaal 12 mmol/24 uur lijkt veilig.18 Het is daarom aan te bevelen om binnen twee weken na de start van het gebruik van een thiazidediureticum (zeker bij risicopatiënten) of toevoeging van een ander geneesmiddel dat hyponatriëmie kan veroorzaken de serumnatrium- en -kaliumconcentratie te controleren.
Dames en Heren, bij het gebruik van alle diuretica komt een geringe hyponatriëmie regelmatig voor, maar ernstige hyponatriëmie wordt vooral gezien bij thiazidegebruik en gaat gepaard met een aanzienlijke sterfte en morbiditeit. Een hyponatriëmie treedt meestal op binnen enkele weken na de start van het geneesmiddelgebruik en kan worden versterkt door de toevoeging van andere geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze hyponatriëmie kunnen veroorzaken, zoals furosemide, NSAID's, anti-epileptica en antidepressiva. Bij geen van de 3 beschreven patiënten was laboratoriumcontrole verricht. Vanwege verschillende indicaties en verwarrende naamgeving van combinatiepreparaten kan gemakkelijk over het hoofd worden gezien dat een potentieel risicovolle combinatie wordt gegeven, zoals een thiazidediureticum tezamen met een lisdiureticum. Oplettendheid en voorzichtigheid zijn geboden bij combinaties van geneesmiddelen met thiazidediuretica, zeker bij ouderen. Hierbij dient de eerste paar weken frequent controle van de serumnatrium- en -kaliumconcentratie plaats te vinden.
Dr.C.Hahna, internist, las het manuscript kritisch door.
Literatuur
Furth WR van, Eelkman Rooda SJ. Een beetje minder zout isniet flauw. Ned Tijdschr Geneeskd1993;137:57-60.
Rose BD, Post T, Narins R. Clinical physiology ofacid-base and electrolyte disorders. 5th ed. New York: McGraw-Hill; 2000. p.258-98.
Sonnenblick M, Friedlander Y, Rosin AJ. Diuretic-inducedsevere hyponatremia. Review and analysis of 129 reported patients. Chest1993;103:601-6.
Friedman E, Shadel M, Halkin K, Farfel Z. Thiazide-inducedhyponatremia. Reproducibility by single dose rechallenge and analysis ofpathogenesis. Ann Intern Med 1989;110:24-30.
Clark BA, Shannon RP, Rosa RM, Epstein FH. Increasedsusceptibility to thiazide-induced hyponatremia in the elderly. J Am SocNephrol 1994;5:1106-11.
Assen S van, Mudde AH. Severe hyponatraemia in anamiloride/-hydrochlorothiazide-treated patient. Neth J Med1999;54:108-13.
Maronde RF, Milgrom M, Vlachakis ND, Chan L. Response ofthiazide-induced hypokalemia to amiloride. JAMA 1983;249:237-41.
Walma EP, Grundmeijer HGLM, Thomas A, Prins A, Hoogen JPHvan den, Laan JR van der. NHG-Standaard Hypertensie. In: Geijer RMM, BurgersJS, Laan JR van der, Wiersma Tj, Rosmalen CFH, Thomas S, redacteuren.NHG-Standaarden voor de huisarts. Deel 1. 2e dr. Maarssen: Elsevier/Bunge;1999. p. 187-205.
Walma EP, Bakx HCA, Besselink RAM, Hamstra PMJ, HendrickJMA, Kootte JHA, et al. NHG-Standaard Hartfalen. Huisarts Wet1995;38:471-87.
Black WD, Shiner PT, Roman J. Severe electrolytedisturbances associated with metolazone and furosemide. South Med J1978;71:380-1.
Rault RM. Case report: hyponatremia associated withnonsteroidal antiinflammatory drugs. Am J Med Sci 1993;305:318-20.
Wilkinson TJ, Begg EJ, Winter AC, Sainsbury R. Incidenceand risk factors for hyponatraemia following treatment with fluoxetine orparoxetine in elderly people. Br J Clin Pharmacol 1999;47:211-7.
Amelsvoort T van, Bakshi R, Devaux CB, Schwabe S.Hyponatremia associated with carbamazepine and oxcarbazepine therapy: areview. Epilepsia 1994;35:181-8.
Yassa F, Nastase C, Camille Y, Henderson M, Belzile L,Beland F. Carbamazepine, diuretics, and hyponatremia: a possible interaction.J Clin Psychiatry 1987;48:281-3.
Lichtenberg L, Abraira C. Tolbutamide-associatedhyponatremia. JAMA 1978;240:2433-4.
Sterns RH. Severe symptomatic hyponatremia: treatment andoutcome. A study of 64 cases. Ann Intern Med 1987;107:656-64.
Ashraf N, Locksley R, Arieff AI. Thiazide-inducedhyponatremia associated with death or neurologic damage in outpatients. Am JMed 1981;70:1163-8.
Sterns RH, Riggs JE, Schochet jr SS. Osmoticdemyelination syndrome following correction of hyponatremia. N Engl J Med1986;314:1535-42.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Nijmegen, september 2002,
Naar aanleiding van het lezenswaardige artikel van Kalksma en Leemhuis (2002:1521-5) willen wij graag een illustratieve casus uit de praktijk presenteren en enkele aanvullende opmerkingen plaatsen.
Onlangs presenteerde zich in ons ziekenhuis een 82-jarige vrouw met een ernstige symptomatische hyponatriëmie van 101 mmol/l. Zij gebruikte als medicatie: sotalol 80 mg 2 dd, fenprocoumon volgens voorschrift, chloortalidon 25 mg 1 dd, oxazepam 10 mg 1 dd, bromazepam 3 mg 3 dd en paroxetine 30 mg 1 dd, vanwege respectievelijk paroxismaal atriumfibrilleren met hartfalen en een gegeneraliseerde angststoornis. In de anamnese klaagde zij over vallen en anorexie. Bij het lichamelijk onderzoek bleken een verlaagd bewustzijn, desoriëntatie in tijd en plaats, onsamenhangende spraak, sinusbradycardie en mogelijke dehydratie (droge slijmvliezen). Laboratoriumonderzoek toonde een normale nierfunctie en lichte hypokaliëmie. De serumosmolaliteit was 204 mmol/l en de urine-osmolaliteit 392 mmol/l. Thyreotropine(TSH)- en cortisolwaarden waren normaal.
Bij opname werd gedacht aan een syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH) ten gevolge van paroxetine, een reactie op chloortalidon of een combinatie van beiden. Alle medicatie werd gestaakt en patiënt werd gedurende 3 dagen behandeld met 0,9%-NaCl-infusie, waarop de serumconcentratie natrium geleidelijk steeg tot 125 mmol/l. Na 1 week was de serumconcentratie natrium genormaliseerd.
Om de eventuele bijdrage van het diureticum aan de hyponatriëmie te bepalen, werd een provocatietest uitgevoerd; die bevestigde de diagnose ‘door chloortalidon geïnduceerde hyponatriëmie’. Bij een eenmalige proefprovocatie met 25 mg chloortalidon daalden de serumwaarde natrium en de serumosmolaliteit namelijk binnen 12 uur tot respectievelijk 133 mmol/l en 281 mmol/kg. Hierbij nam het lichaamsgewicht met 1,4 kg toe, conform de resultaten van de thiazideprovocatietest, beschreven door Friedman et al.1 Deze provocatietest is positief wanneer binnen 12 uur na eenmalige toediening van een tablet hydrochloorthiazide/amiloride de serumwaarde natrium en de serumosmolaliteit dalen tot respectievelijk 135 mmol/l en 279 mmol/kg en tegelijkertijd een toename van het lichaamsgewicht met minimaal 0,8 kg plaatsvindt.1 Hyponatriëmie bij selectieve-serotonineheropnameremmer(SSRI)-gebruik is ook in Nederland in een aantal gevallen beschreven, waarbij regelmatig diuretica als comedicatie worden vermeld.2 Het is de vraag of in al deze gevallen de SSRI een SIADH heeft geïnduceerd of dat het syndroom een bijwerking was van het thiazidediureticum. In theorie is er een aantal kenmerken om deze twee vormen van een hyponatriëmie van elkaar te onderscheiden: de fractionele natrium- en uraatexcretie en het effect van NaCl-infusie op de serumnatriumconcentratie. Uit onderzoek blijkt echter dat een dergelijk onderscheid in de praktijk niet altijd te maken valt.3 Met een provocatietest is wel een mogelijke bijdrage vast te stellen van thiaziden en thiazideverwante diuretica aan een eerder doorgemaakte hyponatriëmie bij gebruik van een diureticum en een SSRI.1 Een provocatie met een SSRI werd niet uitgevoerd, omdat een dergelijke test bij patiënten met een SSRI-geïnduceerde hyponatriëmie nooit onderzocht is ten opzichte van een controlegroep.
Wij zouden dan ook willen bepleiten om bij patiënten met een hyponatriëmie bij gebruik van SSRI's en thiaziden of aan thiazide verwante diuretica de hyponatriëmie uitsluitend te duiden als een SSRI-geïnduceerde SIADH indien de provocatietest met het betreffende diureticum negatief is.
Friedman E, Shadel M, Halkin H, Farfel Z. Thiazide-induced hyponatremia. Reproducibility by single dose rechallenge and an analysis of pathogenesis. Ann Intern Med 1989;110:24-30.
Movig KI, Leufkens HG, Lenderink AW, Akker VG van den, Hodiamont PP, Goldschmidt HM, et al. Association between antidepressant drug use and hyponatraemia: a case-control study. Br J Clin Pharmacol 2002;53:363-9.
Musch W, Decaux G. Utility and limitations of biochemical parameters in the evaluation of hyponatremia in the elderly. Int Urol Nephrol 2001;32:475-93.
(Geen onderwerp)
Nijmegen, september 2002,
In hun interessante klinische les (2002:1521-5) waarschuwen Kalksma en Leemhuis voor hyponatriëmie bij patiënten die thiazidediuretica gaan gebruiken of bij patiënten die deze reeds gebruiken en die andere geneesmiddelen erbij krijgen waarvan bekend is dat ze hyponatriëmie kunnen veroorzaken, zoals furosemide, NSAID's, anti-epileptica en antidepressiva. Bij het lezen kwam een vraag bij mij op betreffende de aanbevelingen voor controle.
In de beschouwing wordt tot driemaal toe aanbevolen om binnen 2 weken na de start van thiazidediuretica of na de toevoeging van een van de bovengenoemde middelen de serumnatrium- en kaliumconcentratie te controleren. Op het einde heeft men het over de eerste paar weken en wordt frequente controle aanbevolen. Ook worden de ‘risicopatiënten’ en ‘ouderen’ genoemd als mogelijke te controleren populaties.
Er staat geen literatuurverwijzing bij deze aanbevelingen. Raadpleging van de literatuurlijst leerde mij wel dat in het boek van Rose et al.1 op bl. 454 uit een aantal experimenten bij gezonde vrijwilligers geconcludeerd wordt dat 3 weken na het starten met een thiazidediureticum er een biochemisch stabiel evenwicht lijkt te ontstaan in de natriumbalans. Risicopatiënten zoals ouderen, patiënten met hartfalen of levercirrose vormen wel de grootste groep van de patiënten in de gerefereerde literatuur, maar een goede weging van risico op basis hiervan is uiteraard niet mogelijk. Nergens kon ik in Medline, de Cochrane Library, in systematische reviews of prospectief follow-uponderzoek terugvinden dat een bepaalde frequentie van controles effectief is bij enerzijds het vroegtijdig opsporen van ernstige hyponatriëmie, of anderzijds bijdraagt tot het tijdig behandelen ervan, zodat ernstige complicaties met minder restschade behandeld of liever nog voorkomen worden.
De aanbeveling in de conclusie had mijns inziens moeten zijn dat in een gedefinieerde risicopopulatie goed opgezet gecontroleerd prospectief onderzoek nodig is naar de vraag of bij een dergelijke populatie een bepaalde frequentie van controles effectief en doelmatig is. Dit laatste klemt te meer omdat de risicopopulatie groot zou kunnen zijn, met mogelijk veel poliklinisch gecontroleerde patiënten of patiënten uit de huisartsenpraktijken of verpleeghuizen die zich dan apart voor biochemische controles moeten melden. De natriumconcentratie hoort toch al bij de meest aangevraagde routinebepaling, zoals bleek in niet gepubliceerd statusonderzoek in ons ziekenhuis.
Tenslotte dreigt het gevaar dat door een niet optimaal onderbouwde aanbeveling, zoals weergegeven in het artikel, bij een verdergaande juridisering van de geneeskunde, dokters de neiging krijgen de elektrolytenbepalingen nog frequenter aan te vragen. Enige jaren geleden werd een collega veroordeeld omdat deze het leukocytengetal bij een met thiamizol behandelde hyperthyreoïdiepatiënt met agranulocytose onvoldoende had gecontroleerd. Deze aanbeveling vindt men weliswaar terug in veel leerboeken, maar ook voor deze controle ontbreekt een goede wetenschappelijke onderbouwing.
Rose BD, Post T, Narins R. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders. 5th ed. New York: McGraw-Hill; 2000.
(Geen onderwerp)
Almelo, oktober 2002,
Strikt genomen heeft collega Wollersheim gelijk: over de zin van controle van de serumconcentratie natrium kan geen zekere uitspraak worden gedaan als daar geen prospectief onderzoek naar is verricht. Een dergelijk onderzoek lijkt ons overigens zeer nuttig. Toch lijkt het ons gezien de gegevens die er wél zijn, niet verstandig om in afwachting van een dergelijk onderzoek niets te doen. Aanbevelingen in deze situatie zijn dan niet meer dan voorstellen, die redelijkerwijs nuttig zijn. Onze aanbevelingen moeten in dat licht worden gezien.
Collegae Wijnen et al. vullen onze waarnemingen op fraaie wijze aan. De thiazideprovocatietest demonstreert de pathofysiologische achtergrond. Het is echter moeilijk een uitspraak te doen over de zin van deze test alvorens met een thiazidediureticum wordt gestart.