Compressietherapie door middel van elastische kousen

Nieuwegein, juni 1990,

Met belangstelling las ik het artikel van Korstanje en Neumann (1990; 799-803). Gesteld wordt dat de kousen na 9 maanden en zeker na een jaar vernieuwd dienen te worden, terwijl twee regels verder wordt geschreven dat bij voorkeur eens per halfjaar het oudste paar wordt vernieuwd. Het noemen van verschillende gebruiks- en vervangingstermijnen draagt niet bij tot de helderheid in deze toch al omstreden materie.

Afzakken van A-D-onderbeenkousen kan in veel gevallen worden voorkomen door de juiste keuze van het type kous. Door andere breitechniek en materialen, o.a. als extra een siliconenband aan het boord, is er al veel verbeterd.

Schrijvers menen dat de arts de elastische kousen zou moeten aanmeten. Het aanmeten is een technische handeling, de leverancier zal deze handeling vaker uitvoeren dan een arts. Alleen bij de leverancier kan een claim voor een niet goed passend produkt worden neergelegd.

In het algemeen is het ongewenst dat de arts bepaalt welke fabrikant de elastische kousen moet gaan leveren. De leverancier zal mijns inziens met minstens twee fabrikaten dienen te werken en dient op de hoogte te zijn van de kwaliteiten en soorten van de verschillende fabrikaten om een optimale keuze voor de patiënt te kunnen doen.

Naast de kwaliteitsverschillen is ook het aspect van de kosmetiek van de therapeutische elastische kousen voor een aantal patiënten zeker van belang. Daarom zal naar mijn mening de arts de vereiste drukwaarde van de therapeutische elastische kousen moeten aangeven en de uitvoering daarvan in het algemeen moeten overlaten aan de leverancier en de patiënt. Het is wel zinvol als de arts ook de noodzakelijke lengte-uitvoering aangeeft en eventuele bijzondere eisen waaraan de te leveren kwaliteit dient te voldoen.

De stelling over de noodzaak voor elastische kousen in maatwerk in plaats van confectie geeft aanleiding tot de volgende opmerkingen. De meeste therapeutische elastische kousen die in Nederland op de markt zijn, worden vervaardigd volgens de richtlijnen van de RAL.1 Daarbij is er een drukverloop afnemend naar proximaal, met als basis 100% bij meetpunt B, 70% bij D, 50% bij F en 40% bij G. Deze waarden zijn empirisch vastgelegd.

Onderzoek naar het gebruik van de computer voor het bepalen van de keuze van elastische kousen in maatwerk of confectie toont aan dat het volledig verantwoord is om een tolerantie van 5% te accepteren van de af te leveren kousen ten opzichte van de gemeten omvangsmaten.2 Er bestaat zelfs een programmeerbare zakrekenmachine die aangeeft of, zo ja, welke confectiekous is te leveren bij de vastgestelde maten. Bij het hanteren van de 5% tolerantie blijft nog altijd een drukverschil van minimaal 25% bestaan bij het meetpunt D, zodat er van een stuwingsrisico geen sprake kan zijn. In een literatuuroverzicht geeft Hohlbaum aan dat het praktisch zelfs mogelijk is maatverschillen bij meetpunt B tot 4 cm te accepteren.3 Diverse ontwikkelingen maken het mogelijk om vaker confectiekousen af te leveren dan in Nederland de laatste jaren gebruikelijk is. Met onder andere een grotere keuze in lengte en omvangsmaten.

Het Ziekenfonds Amersfoort en Omstreken heeft aan zijn leveranciers meer aandacht gevraagd voor de mogelijkheden van confectiekousen. In een periode van 4 maanden is daardoor het percentage afgeleverde confectiekousen reeds met 14 verhoogd tot een totaal van 48. De verwachting is dat dit percentage nog verder zal stijgen. Van de zijde van de verzekerden heeft dit niet geleid tot klachten.

Helmond, juli 1990,

Gezien de inhoud van het commentaar van de heer Vermeulen werd door hem het artikel ‘Compressietherapie door middel van elastische kousen’ met onvoldoende aandacht gelezen. Nergens in het artikel wordt gesteld dat de arts de elastische kousen zelf moet aanmeten en bovendien kan van enig misverstand betreffende de vervangingstermijn van elastische kousen onzes inziens geen sprake zijn. Er werd in het artikel gesteld dat de kousen na 9 maanden en zeker na een jaar vernieuwd dienen te worden en dat om hygiënische redenen patiënten doorgaans 2 paar bruikbare kousen bezitten. Wanneer ieder halfjaar het oudste paar wordt vernieuwd, gaat iedere kous dus een jaar mee.

Ten aanzien van de noodzaak voor elastische kousen in maatwerk in plaats van confectie kan worden gesteld dat een samenhang tussen de gemaakte opmerkingen en argumenten voor dan wel tegen maatwerk en (of) vlakgebreide kousen niet aanwezig is. Bovendien is bij veel confectiekousen standaard de marge van de reële omvangsmaten groter dan 5%, waarmee de gestelde tolerantiegrens dus overschreden wordt. Wij zullen toch niet naar een situatie toe moeten dat een ieder die elastische kousen voorschrijft een programmeerbare zakrekenmachine moet aanschaffen om uit te rekenen of wellicht toch bij de betreffende beenmaten een elastische kous uit de aanbieding van een wellicht onbekend merk, discutabele kwaliteit en lange levertijd gevonden kan worden?

Tot ons genoegen refereert Vermeulen aan een zeer goed artikel van Hohlbaum.1 Het artikel ondersteunt op vrijwel alle punten onze publikatie. Vermeulen is van mening dat de arts niet moet bepalen welke fabrikant de kousen moet leveren, omdat men met minstens twee fabrikaten moet werken en daar alle mogelijkheden van moet kennen. Artsen die veelvuldig kousen voorschrijven, kunnen ruimschoots aan deze gestelde eis voldoen. Bovendien wordt de indruk gewekt dat leveranciers beter van de mogelijkheden van kousen op de hoogte zijn en deze kennis ook toepassen. De meeste leveranciers beperken zich echter om commerciële redenen in het aantal fabrikanten.

Problemen leiden meestal niet tot klachten bij ziekenfondsen. De patiënt klaagt in de eerste plaats tegen de voorschrijvende arts, in de veronderstelling dat deze een verkeerd voorschrift heeft gegeven. In de tweede plaats wordt geklaagd bij de leverancier, doch vrijwel nooit bij een ziekenfonds. Men gaat ervan uit dat het ziekenfonds als neutrale geldschieter en kwaliteitscontroleur geen blaam treft. Dat het Ziekenfonds Amersfoort en Omstreken weinig klachten ontvangt, is derhalve aannemelijk, maar zegt niets over de klachten van de verzekerden betreffende hun kousen.

Ruim de helft van de voorgeschreven kousen wordt niet gedragen. Het merendeel van de kousen moet helaas als ondeugdelijk worden gekwalificeerd.1 De kwaliteitscontroleur (het ziekenfonds) vermeldt op de machtiging die de patiënt van het ziekenfonds krijgt een lange lijst van personen die de kousen mogen leveren. Er wordt echter bij vermelding op deze lijst geen garantie verkregen over de vakbekwaamheid van de verschillende leveranciers. Gelet op het grote aantal ondeugdelijke kousen moet hierbij sprake zijn van een kapitaalvernietiging van miljoenen guldens.1 De ziekenfondsen zijn hier in de eerste plaats zelf verantwoordelijk voor. Het is te respecteren dat ziekenfondsen teneinde de toenemende kosten van de gezondheidszorg te beperken, besluiten tot bezuinigingen. Zij moeten evenwel zelf verantwoording nemen voor hun bezuinigingsmaatregelen en niet de zwartepiet van een minder deugdelijke en minder efficiënte therapie aan de behandelend arts toespelen.