artikel
Inleiding
Onder het fibromyalgiesyndroom wordt verstaan: een chronisch pijnsyndroom van het bewegingsapparaat, zonder aandoening van gewrichten of aanwijzingen voor ontstekingsactiviteit. Het syndroom wordt aangeduid met verschillende termen, waarvan de bekendste ‘fibrositis’ is. Er zijn meerdere, op zich aspecifieke symptomen, waarvan gegeneraliseerde pijn, siaapstoornissen en moeheid op de voorgrond staan.1-3
Sommige onderzoekers vonden objectieve afwijkingen bij lichtmicroscopisch, elektronenmicroscopisch of histochemisch onderzoek van spier- en huidbiopten,4-7 maar dit heeft geen pathofysiologisch inzicht opgeleverd, en ook de specificiteit van de beschreven afwijkingen wordt niet algemeen erkend.89 Hoewel er wat betreft de symptomen overlappingen zijn met andere syndromen (tabel 1) en er mogelijk sprake is van een heterogene groep patiënten,810 kan de aanwezigheid van karakteristieke drukgevoelige plaatsen (zogenoemde drukpunten) voor een specifiek syndroom pleiten.12 Er zijn echter onderzoekers die dit ter discussie stellen.11 De klachten worden mogelijk veroorzaakt door stoornissen in de ‘non-REM’ slaap; de patiënten zouden fysiek onvoldoende uitrusten tijdens de slaap (‘non-restorative sleep’), wat kan leiden tot een vicieuze cirkel van pijn in het bewegingsapparaat waardoor weer slaapstoornissen ontstaan.12 Het ziektebeeld komt soms bij of secundair aan andere aandoeningen van reumatische of niet-reumatische aard voor, zoals reumatoïde artritis, artrose en hypothyreoïdie.13 Meestal is echter geen oorzakelijke aandoening aanwezig.
Diagnostische criteria noch classificatiecriteria voor fibromyalgie lagen tot voor kort vast. Yunus et al. stelden in 1981 een uitgebreid schema met ‘obligatory’, ‘major’ en ‘minor’-criteria voor;14 Smythe sprak in 1985 van 5 ‘cardinal diagnostic features’;1 Wolfe suggereerde in 1986 dat de aanwezigheid van een groot aantal pijnlijke drukpunten bij patiënten met niet verklaarde, gegeneraliseerde pijn in het bewegingsapparaat voldoende is voor de diagnose.15 Zo werden in de loop van de tijd steeds vagere criteria aangehouden. Recentelijk werd in dit tijdschrift het ziektebeeld fibromyalgie beschreven en werden de genoemde criteria van Yunus van 1981 aangeraden.16 Inmiddels zijn nieuwe criteria ontwikkeld en gepubliceerd door het American College of Rheumatology (ACR) voor de classificatie van fibromyalgie;17 verwacht wordt dat deze criteria internationaal geaccepteerd zullen worden. Fibromyalgie is een veel voorkomende aandoening met potentieel ingrijpende maatschappelijke consequenties. Er wordt geschat dat 10-30 van de reumatologische consulten in Noord-Amerika op het conto van deze aandoening geschreven kan worden.18 De Standaard Diagnoseregistratie van Reumatische Ziekten in Nederland van 1988, waaraan toen ongeveer de helft van de praktizerende reumatologen deelnam, geeft aan dat het in ongeveer 6 van alle nieuwe consulten èn in ongeveer 6 van alle vervolgconsulten ging om patiënten met fibrositis. Het percentage patiënten met fibromyalgie in de huisartsenpraktijk is onbekend, omdat deze diagnose niet in de morbiditeitsregistratie voorkomt. Hetzelfde geldt voor de diagnoseregistratie door verzekeringsgeneeskundigen. Waarschijnlijk wordt de diagnose ‘fibromyalgie’ de laatste jaren frequenter gesteld dan voorheen. Het is derhalve dienstig de nieuwe criteria voor fibromyalgie en de wijze waarop ze ontwikkeld werden hier te bespreken.
Beschrijving van het amerikaanse onderzoek
Aan het onderzoek met het doel classificatiecriteria voor fibromyalgie te ontwikkelen deden 25 onderzoekers in 16 ziekenhuizen mee, onder wie autoriteiten op het gebied van fibromyalgie.17 Aan patiënten bij wie zij, volgens eigen inzichten, de diagnose ‘fibromyalgie’ stelden of hadden gesteld, werd gevraagd deel te nemen aan het onderzoek. Bij de fibromyalgiepatiënten werden controlepatiënten gezocht die met hen overeenkwamen wat betreft leeftijd en geslacht; het waren patiënten met klachten van lokale pijn in spieren, pezen of bandapparaat en patiënten bij wie beginnende inflammatoire reumatische ziekten werden vermoed, maar bij wie de diagnose nog niet gesteld kon worden. Secundaire fibromyalgie werd gedefinieerd als fibromyalgie bij reumatoïde artritis, artrose van knieën of handen, lage-rugpijnsyndromen en cervicale syndromen; controlepatiënten voor deze groep hadden wel laatstgenoemde reumatische aandoeningen, maar geen fibromyalgie.
Er deden 558 patiënten mee, 293 met fibromyalgie (onder wie 158 met primaire en 135 met secundaire fibromyalgie) en 265 gematchte controlepatiënten. Alle patiënten werden, na te zijn onderzocht door de aan het onderzoek deelnemende arts, nogmaals onderzocht en wel per centrum door een voor dit onderzoek getrainde waarnemer, die niet op de hoogte was van de diagnose.
De onderzoeksvariabelen waren de volgende: dolorimetrisch onderzoek van 6 voor fibromyalgie specifiek geachte drukpunten en 3 controlepunten, onderzoek met de duim van 24 (12 paren) drukpunten en 3 controlepunten. Een dolorimeter is een apparaat waarmee lokale druk uitgeoefend kan worden en waarop de mate van druk op een schaal afgelezen kan worden. De volgende scores werden gebruikt: 0= geen pijn; 1= geringe pijn (genoemd bij navragen) zonder lichamelijke uiting van pijn, zoals pijnlijk vertrekken van het gelaat; 2 = matige pijn met pijnlijk vertrekken van het gelaat of een andere lichamelijke uiting van pijn; 3 = heftige pijn: hevige lichamelijke reactie of terugtrekken; 4 = ondraaglijke pijn: patiënt staat aanraken niet toe. Een soortgelijk gebruik van scores bij drukpunten wordt door ons al sedert 1986 toegepast.1920 De reacties ‘gevoelig’ of ‘niet pijnlijk’ op de vraag ‘doet dit drukken pijn?’ leverden de score 0 op. Verder werd gekeken naar het zogeheten huidrolfenomeen boven de M. trapezius (pijnlijkheid bij het rollen van de huid tussen duim en vingers) en naar symptomen zoals slaapstoornissen, moeheid, ochtendstijfheid, angst, symptomen van ‘irritable bowel’, urineincontinentie, dysmenorroe, hoofdpijn, Raynaud-fenomeen, klachten over droge ogen en een droge mond, depressie, paresthesieën en pijn in het hele lichaam.
Ook werden modulerende invloeden op pijn geregistreerd zoals stress, lichamelijke activiteit, angst, vochtigheid, warmte, koude, slecht slapen en weersveranderingen. Alle variabelen werden met behulp van uni- en multivariate analyses onderzocht op het vermogen ermee de groep fibromyalgiepatiënten te onderscheiden van de groep controlepatiënten. Verder werden verschillende combinaties van variabelen getest in combinatie met verschillende niveaus van drukpijnlijkheid van de drukpunten om uit te zoeken welke variabelen of combinaties van variabelen als criteria het best voldeden.
De resultaten van het amerikaanse onderzoek
Naar aanleiding van genoemd onderzoek werden de criteria voor fibromyalgie vastgesteld, die neerkomen op chronische gegeneraliseerde pijn in het bewegingsapparaat en ‘positieve’ drukpunten; ‘positief’ wil zeggen dat er ten minste geringe pijn (graad 1) bestaat bij drukken (tabel 2 en de figuur). De drukpunten verschillen enigermate van de drukpunten voorgesteld door Smythe.1 Verder wordt op diagnostisch niveau en op classificatieniveau geen verschil meer gemaakt tussen primaire en secundaire fibromyalgie. De sensitiviteit van deze criteria (in de onderzoeksgroep) was 88 en de specificiteit 81. Als men op deze patiëntengroepen de eerder genoemde criteria van Yunus toepaste, was er sprake van een sensitiviteit van 84 en een specificiteit van 77.
De lezer die geïnteresseerd is in het onderscheidend vermogen en de sensitiviteit en specificiteit van de niet voor deze criteria geselecteerde variabelen, van andere graden van drukpijnlijkheid en van andere sets criteria, in het verleden voorgesteld door andere auteurs, zij verwezen naar het oorspronkelijke artikel.17 Moeheid, slaapstoornissen en andere symptomen komen niet voor in deze criteria, maar werden in de fibromyalgiegroepen in hogere frequentie vastgesteld dan in de controlegroepen (tabel 3). Ze konden echter niet bijdragen tot een beter onderscheidend vermogen van de criteria. Hoewel classificatiecriteria bedoeld zijn voor het onderscheiden van groepen patiënten en diagnostische criteria voor het stellen van de diagnose bij de afzonderlijke patiënt, merken de Amerikaanse auteurs op dat de gevoeligheid van de classificatiecriteria de indruk geeft dat ze ook als diagnostische criteria gebruikt zouden kunnen worden. Dit komt in feite overeen met de stelling van Wolfe in 1986 dat de aanwezigheid van een groot aantal pijnlijke drukpunten bij patiënten met niet verklaarde, gegeneraliseerde pijn in het bewegingsapparaat voldoende is voor de diagnose.15 Het toepassen van de classificatiecriteria als diagnostische criteria ligt voor de hand, maar de feitelijke toepasbaarheid voor dat doel zou eerst onderzocht moeten worden. Van de patiënten met fibromyalgie die in het onderzoek voldeden aan het criterium van ten minste 11positieve drukpunten, voldeed slechts 1,7 niet aan het anamnestische criterium van gegeneraliseerde pijn. Het anamnestisch vaststellen van gegeneraliseerde pijn lijkt dus een goed screeningscriterium voor fibromyalgie te zijn met een sensitiviteit in de onderzoeksgroep van 97,6. De Amerikaanse onderzoekers vinden de vragenlijst van Campbell et al. voor het vaststellen van scores bij symptomen nuttig en adviseren deze te gebruiken voor onderzoek en in de kliniek.21
Beschouwing
Vele mensen lijden aan chronische pijn, moeheid of uitputting. Klinische beelden met deze symptomen worden vermeld in tabel 1. Kenmerkend voor al deze aandoeningen is dat er tot op heden geen duidelijke objectieve afwijkingen zijn vast te stellen en dat er een aanzienlijke overlapping in symptomen bestaat.22 De eerste stap om te komen tot meer inzicht is inventarisatie en ontwikkeling van classificatiecriteria. Dit is ook belangrijk om internationale onderzoekingen goed vergelijkbaar te maken.
De ACR-criteria zijn momenteel de best onderbouwde criteria voor het fibromyalgiesyndroom. Wij pleiten ervoor deze criteria ook in Nederland algemeen te accepteren. Naast het vaststellen van het aantal ‘positieve’ drukpunten (kwantitatief) is het mogelijk de drukpunten op drukgevoeligheid te onderzoeken, semi-kwalitatief, zoals hierboven beschreven, met scores van 0 tot 4.
Allerlei klachten en symptomen die veelvuldig voorkomen bij fibromyalgie, maar niet behoren tot de ACR-criteria, kunnen gestandaardiseerd vastgelegd worden met een vragenlijst, zoals die van Campbell et al.21 Er is een Nederlandse versie van deze vragenlijst ontwikkeld en toegepast:2023 de Enschedese fibromyalgievragenlijst (EFV) (tabel 4). Van deze lijst moet, evenals overigens van de lijst volgens Campbell, de mate van bruikbaarheid voor de evaluatie van klachten van patiënten met fibromyalgie nog onderzocht worden.
Hoewel op diagnostisch niveau en op classificatieniveau het verschil tussen primaire en secundaire fibromyalgie verlaten is, dient men bij de afzonderlijke patiënt voor het stellen van de diagnose te zoeken naar een onderliggende oorzaak van de klachten. Wordt die niet gevonden, zoals meestal het geval is, dan heeft het stellen van de diagnose toch praktische implicaties: men weet dan dat men bij veel symptomen kan afzien van verder reumatologisch, internistisch en neurologisch onderzoek,2425 dat de aandoening chronisch is en het effect van allerlei soorten therapie dubieus.
Voor alle duidelijkheid: wij zijn niet van mening dat de diagnose ‘fibromyalgie’ op zich allerlei claims op sociale voorzieningen rechtvaardigt. De klachten van patiënten met fibromyalgie kunnen niet genegeerd worden, maar moeten voor iedere patiënt individueel beoordeeld worden, zoals dat ook voor andere aandoeningen – bijvoorbeeld reumatoïde artritis – geldt.
Wat de behandeling van fibromyalgie betreft: het sleutelwoord voor patiënten met fibromyalgie is onzes inziens ‘self-management’; de patiënt moet leren omgaan met zijn klachten, gesteund door zijn arts. Er is niet zozeer sprake van behandeling als wel van begeleiding: deze kan in de eerste lijn plaatsvinden. Wel heeft volgens ons een patiënt met zulke ernstige en gegeneraliseerde klachten als voorkomen bij fibromyalgie, ten minste eenmaal recht op een reumatologisch onderzoek. Het is onze wens en verwachting dat de nieuw ontwikkelde criteria wat meer houvast zullen geven bij het omstreden fibromyalgiesyndroom.
Met dank aan H.S.Miedema van de Standaard Diagnoseregistratie van Reumatische Ziekten van de Commissie voor Reumaonderzoek TNO voor het verstrekken van de gegevens over fibrositis van 1988.
Literatuur
Smythe H. ‘Fibrositis’ and other diffusemusculoskeletal syndromes. In: Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB, eds.Textbook of rheumatology. 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 1985:481-9.
Wolfe F. The clinical syndrome of fibrositis. Am J Med1986; 81 (Suppl 3A): 7-14.
Hissink-Muller W. Serologisch reuma-onderzoek: niet nodigvoor al het ‘reuma’! NedTijdschr Geneeskd 1981; 125: 1185-7.
Miehlke K von, Schulze G, Eger W. Klinische undexperimentelle Untersuchungen zum Fibrositissyndrom. Z Rheumaforsch 1960; 19:310-3.
Bartels EM, Danneskiold-Samspoe B.Histological abnormalities in muscle from patients with certain types offibrositis. Lancet 1986; i: 755-7.
Caro XJ. Immunofluorescent studies of skin in primaryfibrositis syndrome. Am J Med 1986; 81 (Suppl 3A): 43-9.
Yunus MB, Kalyan-Raman UP, Kalyan-Raman K, Masi AT.Pathologic changes in muscle in primary fibromyalgia syndrome. Am J Med1986;81 (Suppl 3A): 38-42.
Campbell SM. Is the tender point concept valid? Am J Med1986; 81 (Suppl 3A): 33-7.
Yunus MB. Fibromyalgia syndrome: new research on an oldmalady. A functional syndrome that usually includes pain, fatigue, anddisturbance of sleep. Br Med J 1989; 298: 474-5.
Korst JK van der. Fibromyalgie: ziekte ofspraakverwarring? Reuma & Trauma 1987; 11: 5.
Quimby LG, Block SR, Gratwick GM. Fibromyalgia:generalized pain intolerance and manifold symptom reporting. J Rheumatol1988; 15: 1264-70.
Moldofsky H. Sleep and musculoskeletal pain. Am J Med1986; 81 (Suppl 3A): 85-9.
Hench PK. Secondary fibrositis. Am J Med 1986: 81 (Suppl3A): 60-2.
Yunus M, Masi AT, Calabro JJ, Miller KA, Feigenbaum SL.Primary fibromyalgia (fibrositis): clinical study of 50 patients with matchednormal controls. Semin Arthritis Rheum 1981; 11: 151-71.
Wolfe F. Development of criteria for the diagnosis offibrositis. Am J Med 1986; 81: 99-104.
Korff KJ. Primair fibromyalgiesyndroom.Ned Tijdschr Geneeskd 1990; 134:522-4.
Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American Collegeof Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia.Arthritis Rheum 1990; 33: 160-72.
Bennett RM. Beyond fibromyalgia: ideas on etiology andtreatment. J Rheumatol 1989; 16 (Suppl 19): 185-91.
Rasker JJ, Jacobs JWG. Fibromyalgia, difficulties inassessing effect of therapy. Clin Exp Rheumatol 1987; 5 (Suppl): P311.
Jacobs JWG, Rasker JJ, Riel PLCM van, Gribnau FWJ, PutteLBA van de. Behandeling met Rheumajecta en Vasolastine van primairefibromyalgie; resultaten van een gerandomiseerd, placebo-gecontroleerd,dubbelblind onderzoek. Ned TijdschrGeneeskd 1990; 134: 693-7.
Campbell SM, Clarc S, Tindall EA, Forehand ME, BennettRM. Clinical characteristics of fibrositis. I. A ‘blinded’,controlled study of symptoms and tenderpoints. Arthritis Rheum 1983; 26:817-24.
Goldenberg DL, Simms RW, Geiger A, Komaroff AL. Highfrequency of fibromyalgia in patients with chronic fatigue seen in a primarycare practice. Arthritis Rheum 1990; 33: 381-7.
Jacobs JWG. Rheumajecta & Vasolastine. Verslag vanonderzoek naar het effect bij patiënten met reumatische aandoeningen.Amsterdam: Universiteit Nijmegen, 1990. 139pp.
Simms RW, Goldenberg DL. Symptoms mimicking neurologicaldisorders in fibromyalgia syndrome. J Rheumatol 1988; 15: 1271-3.
Bennett RM. Confounding features of the fibromyalgiasyndrome: a current perspective of differential diagnosis. J Rheumatol 1989;16 (Suppl 19): 58-61.
Artikelinformatie
(Geen onderwerp)
Leiderdorp, januari 1992,
In hun recente artikel over de classificatie van fibromyalgie beschrijven Jacobs, Rasker en Bijlsma de nieuwe Amerikaanse criteria (1992;9-12). Zij merken op dat het toepassen van classificatiecriteria als diagnostisch hulpmiddel voor de hand ligt, maar dat de feitelijke toepasbaarheid voor dat doel eerst onderzocht moet worden. In de beschouwing merken zij op dat ‘het stellen van de diagnose (fibromyalgie) toch praktische implicaties heeft: men weet dan dat men bij veel symptomen kan afzien van verder reumatologisch, internistisch en neurologisch onderzoek, dat de aandoening chronisch is en het effect van allerlei soorten therapie dubieus’.
De toepasbaarheid van classificatiecriteria, zoals die vooral binnen de reumatologie gangbaar zijn, als diagnostisch hulpmiddel roept bij mij nogal eens vragen op. Zo ook nu. Passen de auteurs vooruitlopend op het door hen noodzakelijk geachte onderzoek toch de classificatiecriteria toe voor het stellen van de diagnose? Zouden de auteurs mij kunnen uitleggen hoe zij in het algemeen (bijv. bij lupus erythematosus disseminatus) de classificatiecriteria toepassen bij het stellen van een diagnose, en hoe zij dat doen bij fibromyalgie in het bijzonder?
(Geen onderwerp)
Utrecht, januari 1992,
Het stellen van de diagnose ‘fibromyalgie’ geschiedt niet anders dan het stellen van andere diagnosen. Op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek en eventueel aanvullend onderzoek wordt een lijst met differentiaaldiagnostische mogelijkheden opgesteld. Als diagnose wordt de meest waarschijnlijke hiervan genomen. In sommige gevallen kan een diagnose met zekerheid gesteld worden, bijvoorbeeld bij het vaststellen van urinezuurkristallen in de gewrichtsvloeistof jicht); in andere gevallen is een diagnose minder zeker en hoogstens ‘waarschijnlijk’ of ‘mogelijk’, bijvoorbeeld in geval van lupus erythematosus disseminatus (SLE). Classificatiecriteria, die tot doel hebben min of meer homogene groepen patiënten te onderscheiden, zijn vaak zeer specifiek voor de desbetreffende aandoening. Als men echter classificatiecriteria wil gebruiken als diagnostische criteria, dan is de specificiteit vaak geen probleem maar de sensitiviteit wèl. Zo kan men bij een patiënt van 20 jaar met drie maanden bestaande rugpijn met anamnestisch typisch inflammatoire kenmerken, een familie-anamnese met betrekking tot de ziekte van Bechterew, bij onderzoek ‘positieve’ sacro-iliacale stress-tests en bij laboratoriumonderzoek een vergrote bezinking en aanwezigheid van het HLA-B27-antigeen met grote waarschijnlijkheid de diagnose ‘ziekte van Bechterew’ stellen. Deze patiënt voldoet echter (nog) niet aan de classificatiecriteria voor de ziekte van Bechterew als de beweeglijkheid van de wervelkolom (nog) nauwelijks beperkt is en op de röntgenfoto's (nog) geen sacro-iliitis zichtbaar is. Overeenkomstige voorbeelden kunnen gegeven worden met betrekking tot SLE.
Als classificatiecriteria naast voldoende specificiteit ook voldoende sensitiviteit bezitten, dan zouden ze gebruikt kunnen worden als diagnostische criteria. Wat betreft fibromyalgie is dit in de visie van de Amerikaanse auteurs het geval.
Wij stellen de diagnose ‘fibromyalgie’ op overeenkomstige wijze als andere diagnosen en maken daarbij dankbaar gebruik van de classificatiecriteria – bijvoorbeeld als methode om de drukpunten te scoren – zonder deze toe te passen als diagnostische criteria in engere zin. Maar de essentie en de waarde van het reumatologische onderzoek zijn dat een eventuele onderliggende, reumatische dan wel niet-reumatische aandoening of ziekte opgespoord kan worden, die meer dan symptomatische behandeling behoeft. Wij hebben de indruk dat als bij een patiënt na goed reumatologisch onderzoek de diagnose ‘fibromyalgie’ gesteld wordt, deze patiënt vrijwel altijd voldoet aan de classificatiecriteria voor fibromyalgie, en dat deze diagnose dan zelden in de loop der tijd verworpen moet worden.
Het is echter onze mening dat dit soort indrukken niet voldoende wetenschappelijke onderbouwing biedt, evenmin als genoemde Amerikaanse opinie, om zonder verder onderzoek de classificatiecriteria als diagnostische criteria toe te kunnen passen. En verder is het gevaar reëel dat door toepassen van de huidige classificatiecriteria als diagnostische criteria, zonder verder diagnostisch onderzoek te doen, ernstige onderliggende of oorzakelijke aandoeningen niet onderkend worden.
(Geen onderwerp)
Stein, januari 1992,
Het caput selectum van Jacobs et al. behandelt de criteria voor de diagnose ‘fibromyalgie’ en is derhalve een belangwekkende bijdrage (1992;9-12). ‘Het percentage patiënten met fibromyalgie in de huisartsenpraktijk is onbekend, omdat deze diagnose in de morbiditeitsregistratie niet voorkomt’, aldus de schrijvers. Deze constatering vraagt om een reactie.
Het Registratienet Huisartspraktijken (RNH) van de vakgroep Huisartsgeneeskunde van de Rijksuniversiteit Limburg houdt sinds april 1989 een geautomatiseerd register bij van de bij de huisarts ingeschreven populatie en het vóórkomen van belangrijke gezondheidsproblemen. Hierdoor ontstaat er per september 1991 een steekproefkader van 42.942 personen, van wie de probleemlijsten gecodeerd volgens de ‘international classification of health problems in primary care’ (ICHPPC) volledig zijn samengesteld en bijgehouden.
Omdat volgens de criteria van de ICHPPC fibrositis geen ziekte-entiteit is, maar een symptomencomplex, zijn er geen inclusiecriteria voor handen. In de groep van registrerende huisartsen bestaat er echter consensus dat bij code L18 fibrositis en fibromyalgie worden ondergebracht. Dit voert tot een prevalentie voor fibrositis en fibromyalgie van 2,96 per 1000 ingeschreven patiënten. In absolute aantallen betreft het 127 patiënten, van wie 105 aangeven dat zij nog steeds hinder ondervinden en 22 dat de klachten tot het verleden behoren. Om het getal 2,96 enigszins te illustreren noem ik de prevalenties van colon- of rectumcarcinoom, netvliesloslating, sub- en infertiliteit van de man en convulsies (waaronder febriele): respectievelijk 2,75; 2,70; 2,79 en 3,17. Tot slot wordt de diagnose ‘fibrositis’ in de huisartspraktijk vrijwel altijd door de reumatoloog geverifieerd.
(Geen onderwerp)
Utrecht, januari 1992,
Wij danken collega Leclercq voor zijn reactie, waarin hij de getallen geeft van de ongeveer 35 deelnemende huisartsen. De code ‘L18’ staat voor ‘spierpijn of fibrositis’; ook ernstige chronische spierpijn wordt met ‘L18’ gecodeerd. De getallen geven derhalve slechts een globale indruk van de prevalentie van fibromyalgie in de gemiddelde Nederlandse huisartsenpraktijk.
(Geen onderwerp)
Oisterwijk, februari 1992,
Onlangs werd in deze kolommen aandacht besteed aan de toepassing van classificatie- dan wel diagnostische criteria bij het vaststellen van fibromyalgie (1992;336-7). Naar aanleiding daarvan zou ik enkele opmerkingen willen maken.
Vele patiënten melden zich met chronische pijnklachten van het bewegingsapparaat, moeheid en slechte nachtrust. Slechts zelden wordt hiervoor een somatische oorzaak gevonden. Voor dit opvallende symptomencomplex is eind jaren zeventig de term ‘fibrositis’, later ‘fibromyalgie’, in zwang geraakt onder reumatologen, Onder andere namen (myalgische encefalomyelitis (ME), chronische-moeheidsyndroom) vindt men soortgelijke symptomen, zodat toevallige factoren kunnen bepalen of een individu als fibromyalgie- of als ME-patiënt beschouwd wordt (1991;2005-9). Medische auteurs op dit gebied zijn uiteraard verplicht aan te geven aan welke selectiecriteria hun (fibromyalgie)patiënten voldeden. Consensus dienaangaande is verre te verkiezen boven het per artikel introduceren van eigen classificatiecriteria, zodat de Amerikaanse, in dit tijdschrift besproken richtlijnen terzake (voorlopig?) dienen te worden gehanteerd om kans op publikatie te maken (1992; 9-12).
De praktische noodzaak het theoretische concept ‘fibromyalgiesyndroom’, dat immers geen pathologisch-anatomisch substraat in het bewegingsapparaat kent, van criteria te voorzien, betekent nog niet dat een nieuwe ziekte is ontdekt. Bovendien wordt de mijns inziens onterechte suggestie gewekt dat een scherp onderscheid valt te maken tussen het wel of niet hebben van fibromyalgie.
Momenteel worden artsen verondersteld dat de fibromyalgiediagnostiek precies 4 kg druk uit te oefenen op 18 uiteenlopende plaatsen van het bewegingsapparaat, zowel bij een tengere persoon van 50 kg als bij een musculeuze zwaargewicht. Hierbij moet betrokkene dan pijn aangeven, gevoeligheid is niet genoeg: een weinig bevredigende gang van zaken, zeker als dit soort onderzoek moet worden herhaald bij een inmiddels geïnformeerde patiënt.
Voor het toekennen van de diagnose ‘fibromyalgie’ zijn onder meer ten minste 11 pijnlijke ‘tender points’ nodig. Iemand met bijvoorbeeld maar 8 drukpijnlijke punten mag dus niet in een te publiceren onderzoek over fibromyalgiepatiënten meedoen, maar kan deze totdat de diagnostische criteria zich hier te zijner tijd over uitspreken, beschouwd worden als patiënt met latente of ‘probable’ fibromyalgie? Bij onderzoek van dergelijke patiënten valt mij overigens op dat ook niet als potentieel tender point genoemde punten van het bewegingsapparaat drukpijnlijk zijn. Ondanks argumenten voor de genoemde punten blijft vooral het aantal ervan en het getal 11 een willekeurige keuze.
Hoewel mijn reactie anders zou kunnen doen vermoeden, maak ik graag gebruik van de term fibromyalgie voor de wanhopige patiënt die snakt naar een verklaring voor vaak langdurig bestaande klachten. Zonder veel acht te slaan op het drukpuntencriterium stel ik betrokkene gerust ten aanzien van de pijnklachten; deze zijn geen indicatie van dreigende beschadiging of reumatische ziekte. Al met al schetst de term ‘fibromyalgie’ een toestand van hyperpathie in het bewegingsapparaat, die in mindere of meerdere mate gepaard gaat met niet in de criteria opgenomen verminderde inspanningstolerantie. Classificatiecriteria met het oog op publikaties zijn onontkoombaar, maar diagnostische criteria zouden een schijnzekerheid kunnen scheppen in het duiden van een pijnprobleem dat niet met de keuze ‘wel of geen fibromyalgie’ valt af te doen. Er is sprake van een glijdende schaal van pijnbeleving per persoon in de tijd en per individu, waarin ‘alles of niets’-diagnostiek niet op zijn plaats is.