Classificatie van fibromyalgie: de criteria van het American College of Rheumatology

Leiderdorp, januari 1992,

In hun recente artikel over de classificatie van fibromyalgie beschrijven Jacobs, Rasker en Bijlsma de nieuwe Amerikaanse criteria (1992;9-12). Zij merken op dat het toepassen van classificatiecriteria als diagnostisch hulpmiddel voor de hand ligt, maar dat de feitelijke toepasbaarheid voor dat doel eerst onderzocht moet worden. In de beschouwing merken zij op dat ‘het stellen van de diagnose (fibromyalgie) toch praktische implicaties heeft: men weet dan dat men bij veel symptomen kan afzien van verder reumatologisch, internistisch en neurologisch onderzoek, dat de aandoening chronisch is en het effect van allerlei soorten therapie dubieus’.

De toepasbaarheid van classificatiecriteria, zoals die vooral binnen de reumatologie gangbaar zijn, als diagnostisch hulpmiddel roept bij mij nogal eens vragen op. Zo ook nu. Passen de auteurs vooruitlopend op het door hen noodzakelijk geachte onderzoek toch de classificatiecriteria toe voor het stellen van de diagnose? Zouden de auteurs mij kunnen uitleggen hoe zij in het algemeen (bijv. bij lupus erythematosus disseminatus) de classificatiecriteria toepassen bij het stellen van een diagnose, en hoe zij dat doen bij fibromyalgie in het bijzonder?

Utrecht, januari 1992,

Het stellen van de diagnose ‘fibromyalgie’ geschiedt niet anders dan het stellen van andere diagnosen. Op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek en eventueel aanvullend onderzoek wordt een lijst met differentiaaldiagnostische mogelijkheden opgesteld. Als diagnose wordt de meest waarschijnlijke hiervan genomen. In sommige gevallen kan een diagnose met zekerheid gesteld worden, bijvoorbeeld bij het vaststellen van urinezuurkristallen in de gewrichtsvloeistof jicht); in andere gevallen is een diagnose minder zeker en hoogstens ‘waarschijnlijk’ of ‘mogelijk’, bijvoorbeeld in geval van lupus erythematosus disseminatus (SLE). Classificatiecriteria, die tot doel hebben min of meer homogene groepen patiënten te onderscheiden, zijn vaak zeer specifiek voor de desbetreffende aandoening. Als men echter classificatiecriteria wil gebruiken als diagnostische criteria, dan is de specificiteit vaak geen probleem maar de sensitiviteit wèl. Zo kan men bij een patiënt van 20 jaar met drie maanden bestaande rugpijn met anamnestisch typisch inflammatoire kenmerken, een familie-anamnese met betrekking tot de ziekte van Bechterew, bij onderzoek ‘positieve’ sacro-iliacale stress-tests en bij laboratoriumonderzoek een vergrote bezinking en aanwezigheid van het HLA-B27-antigeen met grote waarschijnlijkheid de diagnose ‘ziekte van Bechterew’ stellen. Deze patiënt voldoet echter (nog) niet aan de classificatiecriteria voor de ziekte van Bechterew als de beweeglijkheid van de wervelkolom (nog) nauwelijks beperkt is en op de röntgenfoto's (nog) geen sacro-iliitis zichtbaar is. Overeenkomstige voorbeelden kunnen gegeven worden met betrekking tot SLE.

Als classificatiecriteria naast voldoende specificiteit ook voldoende sensitiviteit bezitten, dan zouden ze gebruikt kunnen worden als diagnostische criteria. Wat betreft fibromyalgie is dit in de visie van de Amerikaanse auteurs het geval.

Wij stellen de diagnose ‘fibromyalgie’ op overeenkomstige wijze als andere diagnosen en maken daarbij dankbaar gebruik van de classificatiecriteria – bijvoorbeeld als methode om de drukpunten te scoren – zonder deze toe te passen als diagnostische criteria in engere zin. Maar de essentie en de waarde van het reumatologische onderzoek zijn dat een eventuele onderliggende, reumatische dan wel niet-reumatische aandoening of ziekte opgespoord kan worden, die meer dan symptomatische behandeling behoeft. Wij hebben de indruk dat als bij een patiënt na goed reumatologisch onderzoek de diagnose ‘fibromyalgie’ gesteld wordt, deze patiënt vrijwel altijd voldoet aan de classificatiecriteria voor fibromyalgie, en dat deze diagnose dan zelden in de loop der tijd verworpen moet worden.

Het is echter onze mening dat dit soort indrukken niet voldoende wetenschappelijke onderbouwing biedt, evenmin als genoemde Amerikaanse opinie, om zonder verder onderzoek de classificatiecriteria als diagnostische criteria toe te kunnen passen. En verder is het gevaar reëel dat door toepassen van de huidige classificatiecriteria als diagnostische criteria, zonder verder diagnostisch onderzoek te doen, ernstige onderliggende of oorzakelijke aandoeningen niet onderkend worden.

Stein, januari 1992,

Het caput selectum van Jacobs et al. behandelt de criteria voor de diagnose ‘fibromyalgie’ en is derhalve een belangwekkende bijdrage (1992;9-12). ‘Het percentage patiënten met fibromyalgie in de huisartsenpraktijk is onbekend, omdat deze diagnose in de morbiditeitsregistratie niet voorkomt’, aldus de schrijvers. Deze constatering vraagt om een reactie.

Het Registratienet Huisartspraktijken (RNH) van de vakgroep Huisartsgeneeskunde van de Rijksuniversiteit Limburg houdt sinds april 1989 een geautomatiseerd register bij van de bij de huisarts ingeschreven populatie en het vóórkomen van belangrijke gezondheidsproblemen. Hierdoor ontstaat er per september 1991 een steekproefkader van 42.942 personen, van wie de probleemlijsten gecodeerd volgens de ‘international classification of health problems in primary care’ (ICHPPC) volledig zijn samengesteld en bijgehouden.

Omdat volgens de criteria van de ICHPPC fibrositis geen ziekte-entiteit is, maar een symptomencomplex, zijn er geen inclusiecriteria voor handen. In de groep van registrerende huisartsen bestaat er echter consensus dat bij code L18 fibrositis en fibromyalgie worden ondergebracht. Dit voert tot een prevalentie voor fibrositis en fibromyalgie van 2,96 per 1000 ingeschreven patiënten. In absolute aantallen betreft het 127 patiënten, van wie 105 aangeven dat zij nog steeds hinder ondervinden en 22 dat de klachten tot het verleden behoren. Om het getal 2,96 enigszins te illustreren noem ik de prevalenties van colon- of rectumcarcinoom, netvliesloslating, sub- en infertiliteit van de man en convulsies (waaronder febriele): respectievelijk 2,75; 2,70; 2,79 en 3,17. Tot slot wordt de diagnose ‘fibrositis’ in de huisartspraktijk vrijwel altijd door de reumatoloog geverifieerd.

Utrecht, januari 1992,

Wij danken collega Leclercq voor zijn reactie, waarin hij de getallen geeft van de ongeveer 35 deelnemende huisartsen. De code ‘L18’ staat voor ‘spierpijn of fibrositis’; ook ernstige chronische spierpijn wordt met ‘L18’ gecodeerd. De getallen geven derhalve slechts een globale indruk van de prevalentie van fibromyalgie in de gemiddelde Nederlandse huisartsenpraktijk.

Oisterwijk, februari 1992,

Onlangs werd in deze kolommen aandacht besteed aan de toepassing van classificatie- dan wel diagnostische criteria bij het vaststellen van fibromyalgie (1992;336-7). Naar aanleiding daarvan zou ik enkele opmerkingen willen maken.

Vele patiënten melden zich met chronische pijnklachten van het bewegingsapparaat, moeheid en slechte nachtrust. Slechts zelden wordt hiervoor een somatische oorzaak gevonden. Voor dit opvallende symptomencomplex is eind jaren zeventig de term ‘fibrositis’, later ‘fibromyalgie’, in zwang geraakt onder reumatologen, Onder andere namen (myalgische encefalomyelitis (ME), chronische-moeheidsyndroom) vindt men soortgelijke symptomen, zodat toevallige factoren kunnen bepalen of een individu als fibromyalgie- of als ME-patiënt beschouwd wordt (1991;2005-9). Medische auteurs op dit gebied zijn uiteraard verplicht aan te geven aan welke selectiecriteria hun (fibromyalgie)patiënten voldeden. Consensus dienaangaande is verre te verkiezen boven het per artikel introduceren van eigen classificatiecriteria, zodat de Amerikaanse, in dit tijdschrift besproken richtlijnen terzake (voorlopig?) dienen te worden gehanteerd om kans op publikatie te maken (1992; 9-12).

De praktische noodzaak het theoretische concept ‘fibromyalgiesyndroom’, dat immers geen pathologisch-anatomisch substraat in het bewegingsapparaat kent, van criteria te voorzien, betekent nog niet dat een nieuwe ziekte is ontdekt. Bovendien wordt de mijns inziens onterechte suggestie gewekt dat een scherp onderscheid valt te maken tussen het wel of niet hebben van fibromyalgie.

Momenteel worden artsen verondersteld dat de fibromyalgiediagnostiek precies 4 kg druk uit te oefenen op 18 uiteenlopende plaatsen van het bewegingsapparaat, zowel bij een tengere persoon van 50 kg als bij een musculeuze zwaargewicht. Hierbij moet betrokkene dan pijn aangeven, gevoeligheid is niet genoeg: een weinig bevredigende gang van zaken, zeker als dit soort onderzoek moet worden herhaald bij een inmiddels geïnformeerde patiënt.

Voor het toekennen van de diagnose ‘fibromyalgie’ zijn onder meer ten minste 11 pijnlijke ‘tender points’ nodig. Iemand met bijvoorbeeld maar 8 drukpijnlijke punten mag dus niet in een te publiceren onderzoek over fibromyalgiepatiënten meedoen, maar kan deze totdat de diagnostische criteria zich hier te zijner tijd over uitspreken, beschouwd worden als patiënt met latente of ‘probable’ fibromyalgie? Bij onderzoek van dergelijke patiënten valt mij overigens op dat ook niet als potentieel tender point genoemde punten van het bewegingsapparaat drukpijnlijk zijn. Ondanks argumenten voor de genoemde punten blijft vooral het aantal ervan en het getal 11 een willekeurige keuze.

Hoewel mijn reactie anders zou kunnen doen vermoeden, maak ik graag gebruik van de term fibromyalgie voor de wanhopige patiënt die snakt naar een verklaring voor vaak langdurig bestaande klachten. Zonder veel acht te slaan op het drukpuntencriterium stel ik betrokkene gerust ten aanzien van de pijnklachten; deze zijn geen indicatie van dreigende beschadiging of reumatische ziekte. Al met al schetst de term ‘fibromyalgie’ een toestand van hyperpathie in het bewegingsapparaat, die in mindere of meerdere mate gepaard gaat met niet in de criteria opgenomen verminderde inspanningstolerantie. Classificatiecriteria met het oog op publikaties zijn onontkoombaar, maar diagnostische criteria zouden een schijnzekerheid kunnen scheppen in het duiden van een pijnprobleem dat niet met de keuze ‘wel of geen fibromyalgie’ valt af te doen. Er is sprake van een glijdende schaal van pijnbeleving per persoon in de tijd en per individu, waarin ‘alles of niets’-diagnostiek niet op zijn plaats is.