Classificatie van fibromyalgie: de criteria van het American College of Rheumatology

Utrecht, februari 1992,

Over het stellen van de diagnose ‘fibromyalgie’ en het gebruik van classificatiecriteria als diagnostische criteria spraken wij onze mening uit in ons onderschrift van de ingezonden brief van collega Bos (1992;336). Bij het samenstellen van de American College of Rheumatology-criteria gebeurde het selecteren van 18 drukpunten en het leggen van de grens bij 11 van deze 18 drukpunten niet willekeurig; dit werd statistisch onderbouwd.

Het niet kunnen stellen van een diagnose, bijvoorbeeld de diagnose ‘fibromyalgie’, houdt niet zonder meer in dat er niets aan de hand zou kunnen zijn; dit geldt in gelijke mate voor de diagnose ‘reumatoide artritis’. De term ‘alles of niets’-diagnostiek is niet op zijn plaats. Criteria mogen nooit een vervanging zijn voor goed klinisch denken en op het individu toegesneden diagnostiek. Want criteria passen, als een confectiepak, toch altijd minder goed dan een maatpak.

Eindhoven, januari 1992,

In het artikel van Jacobs et al. (1992;9-12) wordt een pleidooi gehouden voor de erkenning van, zoals zij het ook stellen, het nog steeds omstreden fibromyalgiesyndroom. Zij gaan ervan uit dat een dergelijk syndroom bestaat en dat de diagnose kan worden gesteld op basis van een aantal aspecifieke klachten en symptomen. Het syndroom zou gemeenschappelijke kenmerken vertonen met andere niet scherp omschreven aandoeningen. Op grond van een Amerikaans onderzoek, dat ‘semi-kwalitatief’ is uitgevoerd en naar mijn mening gerust subjectief kan worden genoemd,1 wordt gesteld dat alleen de aanwezigheid van een aantal pijnlijke drukpunten bij patiënten met niet verklaarde pijn in het gehele bewegingsapparaat voldoende is voor de diagnose. Verder in het artikel wordt gesteld dat alleen het anamnestisch vaststellen van gegeneraliseerde pijn een goed screening-criterium is voor fibromyalgie, met een sensitiviteit van 97,6%.

Welnu, ik acht dergelijke diagnostiek niet juist en onwetenschappelijk. Wanneer een patiënt op het spreekuur komt met een klacht waarvoor de arts geen oorzaak kan vinden, kan hij niet meer doen dan uitleggen dat hij geen verklaring voor de verschijnselen heeft. Eigenlijk is bij de klachten bij fibromyalgie hetzelfde aan de hand, alleen wordt nu door de specialist een pseudo-diagnose gesteld; de betrokkene krijgt een etiket opgeplakt. Hoewel geen ziekelijke aandoening aantoonbaar is, gaan deze mensen zich als zieken organiseren, terwijl hun eigenlijke probleem is dat zij gevoelens van onlust ervaren. De gevolgen hiervan zijn rampzalig: met een diagnose van de dokter kunnen zij immers gelegaliseerd aanspraken doen op allerlei voorzieningen. Overigens stellen Jacobs et al. dat een reumatoloog minstens éénmaal de diagnose moet bevestigen, terwijl het luisteren naar en het onderzoeken van de patiënt, aangevuld met eenvoudige laboratoriumdiagnostiek, natuurlijk net zo goed door de huisarts zouden kunnen gebeuren.

De enige goede aanpak van onbegrepen pijnklachten bestaat er naar mijn mening uit dat met goed onderzoek wordt getracht een verklaring te vinden en zolang deze nog niet bestaat, geen pseudo-diagnose met grote consequenties te stellen.

Utrecht, februari 1992,

De voornaamste argumenten om in voorkomende gevallen de diagnose ‘fibromyalgie’ te stellen en niet te spreken van ‘niet te verklaren klachten’ hebben wij in ons artikel genoemd. Het stellen van deze diagnose heeft praktische implicaties: men weet dat men bij veel symptomen kan afzien van verdere reumatologisch, internistisch en neurologisch onderzoek, dat de aandoening chronisch is en het effect van allerlei soorten therapie dubieus. Met het stellen van de diagnose kan men deze patiënten beter begeleiden. Als men blijft steken bij ‘onbegrepen pijnklachten’ dan is de kans minder groot dat meer inzicht verkregen wordt in deze aandoening. De mening van collega Nollen dat het ‘eigenlijke’ probleem bij patiënten met fibromyalgie is dat zij gevoelens van onlust ervaren, wordt niet gesteund door gegevens uit de wetenschappelijke literatuur.

Ook over claims van patiënten met fibromyalgie op sociale voorzieningen spraken wij ons in het artikel al uit. Wij zijn niet van mening dat de diagnose ‘fibromyalgie’ op zichzelf allerlei claims op sociale voorzieningen rechtvaardigt. De klachten van patiënten met fibromyalgie kunnen niet genegeerd worden, maar moeten voor iedere patiënt individueel beoordeeld worden. Dat dit eenvoudig is, is hiermee absoluut niet gezegd. Er bestaan bij patiënten met fibromyalgie geen criteria om de ernst van de aandoening te graderen. Hoewel nooit bewezen is dat lichamelijke schade kan ontstaan als deze patiënten met veel klachten doorgaan met werken, weten wij dat de klachten met zware lichamelijke werkzaamheden toenemen. Of men patiënten zonder duidelijke objectieve lichamelijke afwijkingen op grond van alleen pijn- en moeheidsklachten arbeidsongeschikt mag achten, en zo ja, in welke mate, is vooral een kwestie van opvatting; dit is zeker een maatschappelijke discussie waard. Hetzelfde geldt met betrekking tot voorzieningen. Nogmaals: wij zijn van mening dat er aan de diagnose ‘fibromyalgie’ geen meerwaarde ontleend mag worden ten aanzien van de klachten en ook geen legitimatie met betrekking tot het recht op sociale voorzieningen.

Bij de vaak ernstige klachten van patiënten met fibromyalgie is de essentie van het reumatologisch onderzoek dat een eventuele onderliggende reumatische dan wel niet-reumatische aandoening of ziekte opgespoord kan worden, die meer dan alleen symptomatische behandeling behoeft. De differentiaaldiagnose bij gegeneraliseerde pijnklachten en ernstige moeheid is uitgebreid en omvat o.a. maligniteiten en inflammatoire reumatische aandoeningen. De specialist die bij uitstek geschikt is de diagnose te stellen, is de reumatoloog; hij of zij kan daarbij gebruik maken van de beschreven classificatiecriteria, die nooit een vervanging kunnen zijn voor goed klinisch denken.