Het chronische-moeheidsyndroom. I. Somatologische hypothesen

Leeuwarden, oktober 1991,

In de artikelen in dit tijdschrift over het chronische-moeheidsyndroom (CMS) vallen de gelijkenissen in klinische verschijnselen en paralellen in hypothesen en behandelwijzen op met het fibromyalgiesyndroom (FMS) (1991;2005-9, 1991;2010-4 en 1991;2014-7). In de beschouwingen wordt slechts één alinea besteed aan deze opvallende overeenkomsten (bl. 2006). Het is een illustratie van de verzuiling in ons specialistenbestel dat deze twee syndromen worden onderscheiden, waar dit onderscheid niet wezenlijk te maken is. Het onderscheid wordt naar willekeur bepaald door de verwijzing van de patiënt naar de internist (CMS) of de reumatoloog (FMS).

Het is jammer dat de psychoneuro-immunologie nog geen eenduidige opheldering kan geven inzake de pathogenese van deze syndromen.1 Met het gebruik van de termen CMS en FMS worden de ‘attributies’ versterkt. Het ware dan ook beter te spreken van ‘neurasthenie’ voor CMS en ‘zenuwreumatiek’ voor FMS, omdat met deze synoniemen uit de oude doos de invloed van psychische factoren niet wordt ontkend. Immers, het benadrukken van louter (ongrijpbare) somatische factoren werkt belemmerend in de behandeling. Het is niet uitgesloten dat de psychoneuro-immunologie van de toekomst, ondersteund door methodologisch goed onderbouwd onderzoek, leidt tot de classificatie van één syndroom, bijv. ‘myoneurasthenie’. Zolang de diverse interacties tussen exogene factoren, bijv. ‘stress’ en virusinfecties, en het centrale en autonome zenuwstelsel, het neuro-endocriene systeem en het immuunsysteem niet ontrafeld zijn,2 en specifieke afwijkingen op spierniveau of ‘harde’ criteria ontbreken3 – wat is 4 kg druk op de typische gevoelige punten bij FMS? – is het onderscheid tussen beide aandoeningen kunstmatig. Op deze wijze wordt niet bijgedragen aan de ontwikkeling van de geneeskunde. Bovendien wordt een van de beoogde doelen met de herkenning en de erkenning van het FMS, namelijk het stoppen van ‘medical shopping’ bij ongrijpbare klachten, tenietgedaan.

Een minder verzuilde opstelling van het specialistenbestel ten aanzien van ‘myoneurasthenie’ leidt tot meer inzicht in de pathogenese en staat een benadering met een positieve houding tegenover de patiënt zeker niet in de weg.

Meppel, oktober 1991,

Met grote belangstelling en overwegend met instemming heb ik de somatologische, psychosociale en psychiatrische beschouwingen over het chronische-moeheidsyndroom (CMS) in dit tijdschrift gelezen (1991;2005-9, 1991;2010-4 en 1991;2014-7). In mijn ervaring met dit syndroom op het expertisevlak, o.a. voor Raden van Beroep en verzekeringsmaatschappijen, zijn de patiënten (cliënten) op somatologische, psychosociale en psychiatrische wijze geselecteerd, en zij bevinden zich ook bijna altijd in de in de artikelen beschreven vicieuze cirkel.

Het CMS vertoont niet alleen opvallende kenmerken met het fibromyalgiesyndroom, maar mijns inziens eveneens met het zogenaamde post-‘whiplash’-syndroom (zoals beschreven door Van Wijngaarden en Kortbeek in dit tijdschrift)12 en in zijn algemeenheid met het zogenaamde chronische pijnsyndroom. Al deze syndromen hebben gemeen dat ondanks veelal uitermate uitvoerig onderzoek er tot nu toe geen somatische verklaring voor de klachten is gevonden of althans geen voldoende verklaring voor de ernst van de klachten en de daaraan gekoppelde invaliditeit. Misschien is het niet toevallig dat het in de aanhef van de artikelen dan ook gaat over somatologische hypothesen en psychiatrische aspecten (onder deze laatste reken ik in mijn vakgebied ook de psychosociale).

Aan de psychosociale beschouwingen zou ik willen toevoegen dat in het verlengde van de genoemde attributies in situaties waarin het gaat om uitkeringen vrijwel altijd het zogenaamde legitimatieaspect van de klachten naar voren komt. Het herkend en erkend zijn van de aanwezigheid van een organische aandoening moeten dan bevestigd worden door het toekennen van een uitkering, en de presentatie van de klacht staat bij expertisewerk dan ook vaak in het licht van die strijd.

De premorbide persoonlijkheidskenmerken spelen mijns inziens wel een belangrijke rol, mits men die meer biografisch benadert. Nogal vaak worden bij patiënten met deze onverklaarbare syndromen in de voorgeschiedenis combinaties gesignaleerd van op zich niet afwijkende structuurzwakte (men treft nogal eens obsessief compulsieve persoonlijkheidsstructuren met karakterneurotische inslag aan) met acute of chronische stress en een op die wijze overschrijden van de belastbaarheidsgrens en het aanpassingsvermogen. Soms gaat het echter alleen om langdurige stress.

Wat betreft de psychiatrische asepcten overheersen in mijn ervaring vaak somatoforme stoornissen en angststoornissen, terwijl de gesignaleerde stemmingsstoornissen meer een dysthyme stoornis zijn en neit de meer uitgesproken depressie in engere zin. Dat laatste kan samenhangen met de selectie vande cliënten, waardoor zij vaak in een later stadium van de klacht worden gezien.

Overigens ben ik van mening dat de prognose minder somber is dan in de artikelen wordt gesteld: het afsluiten van de strijd om erkenning geeft vaak al rust en kan het hervinden van een nieuwe balans bevorderen, waardoor het verschijnsel meestal geleidelijk aan uitdooft. Een verhoogde gevoeligheid voor stresserende omstandigheden blijft echter herkenbaar.

De in de 3 artikelen genoemde integrale benadering lijkt mij de enig juiste. Bij ontbreken van een (afdoende) somatische verklaring zal het accent van het onderzoek dan ook moeten komen te liggen op het afwegen van presdisponerende, luxerende en het CMS onderhoudende factoren. Daarbij wil ik ook onderschrijven dat juist bij dit soort syndromen de patiënt in zijn klachtenweergave nogal suggestibel is, iets wat bij de onderzoeker een kritische benadering vereist, vooral met betrekking tot de interpretatie van wat hij signaleert.

Leiden, november 1991,

Collega Houtman wijst terecht op de overeenkomst tussen het chronische-moeheidsyndroom (CMS) en het fibromyalgiesyndroom (FMS). Deze termen verdienen de voorkeur, omdat ze niet verwijzen naar vermeende oorzaken, maar naar het belangrijkste tot uiting komende symptoom. Het bezwaar van de (overigens zeer aansprekende) begrippen ‘neurasthenie’ en ‘zenuwreumatiek’ is dat deze juist wel suggereren dat het gaat om een aandoening van ‘de zenuwen’. Het onderscheid tussen het CVS en het FMS zou pas moeten verdwijnen als blijkt dat het met name in etiologische zin om één stoornis gaat.

Collega Van Zandvoort geeft enkele interessante aanvullingen uit eigen ervaring. De door hem beschreven persoonlijkheidskenmerken en psychiatrische stoornissen worden in de onderzoeksliteratuur niet vermeld. Retrospectieve beoordeling van premorbide etiologische factoren is bovendien niet zeer betrouwbaar, vooral wanneer slecht operationaliseerbare begrippen zoals ‘structuurzwakte’, ‘karakterneurotische inslag’ en ‘chronische stress’ worden gehanteerd.

Nijmegen, november 1991,

Collega Houtman wijst terecht op de overeenkomsten die bestaan tussen het chronische-moeheidsyndroom (CMS) en het fibromyalgiesyndroom (FMS). Onderzoek zal moeten uitwijzen of patiënten met FMS en patiënten met CMS overeenkomen dan wel van elkaar verschillen. Of de term ‘myoneurasthenie’ een waardevolle toevoeging zal zijn, wagen wij te betwijfelen.

Collega Van Zandvoort is van mening dat premorbide persoonlijkheidskenmerken een belangrijke rol spelen bij het CMS. In de internationale literatuur hebben wij daarvoor echter geen aanwijzingen gevonden.

Met betrekking tot de door hem genoemde psychiatrische aspecten benadrukten wij in ons artikel dat er niet zozeer sprake is van een klinische depressie in engere zin, dan wel van verhoogde depressiescores. In een onlangs uitgevoerd onderzoek door onze onderzoeksgroep bij 319 patiënten met chronische-moeheidsklachten bleek dat weliswaar 78% van de patiënten verhoogde depressiescores had, maar dat slechts 34% van de patiënten als depressief beschouwd kon worden. Bij angststoornissen is een soortgelijk beeld waarneembaar: 75% van de patiënten had verhoogde angstscores, maar slechts 13% van de patiënten scoorde hoger of gelijk aan het gemiddelde van een poliklinische psychiatrische normgroep. Deze resultaten duiden erop dat bij patiënten met CMS eerder sprake is van verhoogde scores op maten voor psychisch dysfunctioneren dan van ernstige psychiatrische problematiek. Dit beeld wordt vaker bij patiënten met lichamelijke klachten gevonden.

Oisterwijk, december 1991,

In zijn commentaar op de reactie van collega Houtman inzake de overeenkomst tussen het chronische-moeheidsyndroom (CMS) en het fibromyalgiesyndroom (FMS) stelt collega Hengeveld (1991;2348) dat het onderscheid tussen CMS en FMS pas zou moeten verdwijnen als blijkt dat het met name in etiologische zin om één stoornis gaat (1991;2348).

In de reumatologie is men noodgedwongen eraan gewend te werken met syndroomdiagnosen. Het is zeer de vraag of bijvoorbeeld de volksziekte reumatoïde artritis wel één oorzaak heeft en of deze oorzaak in alle gevallen dezelfde is. Vooralsnog deel ik de visie van collega Houtman dat CMS, FMS en het syndroom ‘myalgische encefalomyelitis’ (ME) beter als myoneurasthenie-varianten beschouwd kunnen worden (1991;2347-8). Bovendien legt deze term een verband met het verleden, toen er ongetwijfeld patiënten met overeenkomstige klachten waren.

Toevallige factoren (Libelle-artikel, t.v.-uitzending etc.) bepalen of de patiënt zich meldt met de vraag of hij (maar vaker zij) ook lijdt aan FMS dan wel ME. Afhankelijk van wachttijden of ervaringen met de bejegening van dergelijke patiënten door lokale specialisten zal de huisarts kiezen voor verwijzing naar neuroloog (ME), reumatoloog (FMS) of internist (CMS). Waarschijnlijk wordt de grote meerderheid van deze patiënten in de eerste lijn begeleid. Als gevraagd wordt naar een diagnose, zal de term ‘FMS’ of ‘ME’ door de patiënt gemakkelijker geaccepteerd worden dan de uitleg dat sprake is van ‘chronische moeheid’: daarmee kun je bij familie, vrienden en dokter van de ziektewet niet aankomen. Van ME- en FMS-patiënten bestaat dan ook een patiëntenvereniging, van CMS-patiënten bij mijn weten (nog?) niet.

Het onderscheiden van de genoemde 3 diagnostische termen heeft thans hoogstens betekenis omdat elke term aangeeft door welk type specialist de betreffende patiënt is onderzocht.