In de periode 1994-2003 nam het percentage vaak geciteerde klinische trials dat gefinancierd werd door de farmaceutische industrie toe van ongeveer 25 tot 55.1 Bij gesponsorde trials is onderzoek niet onafhankelijk. Het onderzoeksprotocol wordt samen met de industrie opgesteld en vaak zijn industriële medewerkers coauteur; de overige auteurs zijn meestal consulenten van diezelfde industrie. De industrie of een trialbureau rekruteert artsen en eventueel ook patiënten, en verzamelt, analyseert en behoudt de data. Het manuscript wordt geschreven ‘samen’ met de industrie en in de meest extreme vorm met behulp van een ghostwriter, die geen auteur is.
Van essentieel belang bij de opzet van een gerandomiseerd klinisch onderzoek is dat het zodanig is opgezet dat de te vergelijken therapieën in principe evenveel kans hebben om de beste te zijn. Dan weet men vooraf niet welke therapie er als beste uit kan komen. Dat noemt men het ‘onzekerheidsprincipe’: de voorafkans op een…
Artikelinformatie
Onafhankelijkheid van medici en van medisch onderzoek
Vandenbroucke en Van der Meer pleiten voor een nationale, onafhankelijke stimuleringssubsidie voor geneesmiddelenonderzoek. Immers, zo betogen zij, door de industrie gesponsorde studies vergelijken nieuwe medicijnen met placebo’s, deze studies worden selectief gepubliceerd, en worden zodanig opgezet dat er wel een positief resultaat uit moet komen. Zij onderbouwen hun stelling met studies die relatief oud materiaal onderzoeken. Deze analyse is echter anno 2009 achterhaald.
(1) Klinische ontwikkelingstrajecten worden samen met registratieautoriteiten overeengekomen, inclusief de keuze voor placebo’s of actieve middelen en primaire eindpunten, en de juiste dosering. Voor vrijwel alle fase III-studies worden onafhankelijke 'steering committees' en 'drug safety monitoring boards' opgericht die toezien op een juiste uitvoering.
(2) Voor alle studies die bedoeld zijn ter ondersteuning van een Amerikaanse marktautorisatie is het wettelijk verplicht de studies aan te melden op www.clinicaltrials.gov. Daarnaast is het inmiddels ook een wet dat de resultaten op dezelfde website worden gepubliceerd.
(3) De door het International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) opgestelde regels die door de meeste grote tijdschriften worden gehanteerd, maken het onmogelijk analyses te manipuleren.
Met andere woorden, wat is het probleem dat een onafhankelijk fonds voor geneesmiddelenonderzoek gaat oplossen? Het woord 'onafhankelijk' suggereert hoge kwaliteit die niet altijd waar te maken is. Het is de ervaring van de farmaceutische industrie dat academische centra niet zelfstandig in staat zijn om onderzoek uit te voeren zoals de overheid dat vereist voor nieuwe geneesmiddelen. Het kost te veel (vele tientallen miljoenen) en de regelgeving is te complex. Het kan ook behoorlijk mislopen (zie de probioticastudie). Farmaceutische bedrijven hebben de kennis en financiële middelen om nieuwe medicijnen te ontwikkelen en naar de patiënt te brengen. Het herhalen van gesponsord onderzoek door onafhankelijke wetenschappers lijkt ons dus een enorme geldverspilling. Uiteraard juichen wij elk geneesmiddelenonderzoek toe, ook als dit niet wordt gesponsord door de industrie. Maar bedrijven kunnen niet verplicht worden gesteld dit onderzoek te financieren zonder inhoudelijke bemoeienis. Gezien haar expertise, is het ook alleen maar in het belang van de patiënt de farmaceutische industrie bij klinisch geneesmiddelenonderzoek te betrekken.
Schering-Plough Research Institute, Oss
Dr. Henk Jan Out, vice-president, Global Clinical Research
Dr. Andre Broekmans, vice-president, Global Regulatory Affairs
Onafhankelijkheid van medici en van medisch onderzoek
Out en Broekmans menen dat we onze analyse baseren op oud materiaal en dat ze achterhaald is. Alle referenties uit het artikel dateren van na het jaar 2000 en meer dan de helft zijn van 2005 of later. Het gaat om een actueel probleem.
Het belangrijkste inhoudelijke probleem dat opgelost moet worden, is dat farmagesponsorde onderzoekingen door opzet en analyse systematisch het eigen product bevoordelen. Uit onderzoek komt wat onderzoekers voor ogen hebben. Tot op zekere hoogte geldt dit voor alle wetenschappelijk onderzoek, zij het dat in niet-farmaonderzoek niet dezelfde enorme financiële belangen spelen. In een gewone wetenschappelijke discussie doen andere onderzoekers het onderzoek over, waarbij die andere onderzoekers de onderzoeksopzet of analyse proberen te verbeteren om te kijken of de oorspronkelijke bevinding steekhoudend is, of om na te gaan of alle voorspelde gevolgen van een hypothese wel kloppen. Wetenschap maakt uiteindelijk objectieve vorderingen, niet omdat de individuele onderzoekers objectief zijn, maar door het spel van wetenschappelijke discussie en herhaling en verbetering van onderzoek vanuit een ander gezichtspunt.
Bij gesponsord geneesmiddelenonderzoek is dit vrijwel onmogelijk geworden: anderen kunnen het onderzoek niet meer overdoen met een gewijzigde opzet of analyse. De totale 'evidence base' van klinisch geneesmiddelenonderzoek wordt eenzijdig gestuurd. Toch bepaalt dit het gebruik van medicaties door honderden miljoenen patiënten. Als de sponsors een eenzijdig commercieel belang hebben, en andere onderzoekers met andere inzichten het onderzoek niet kunnen overdoen, is dit niet alleen wetenschappelijk, maar ook maatschappelijk onverantwoord. Het is alsof uitsluitend de tabaksindustrie onderzoek zou doen naar de gevolgen van sigaretten roken. Vandaar ons pleidooi voor de instelling van financiering van onderzoek die onafhankelijk is van het belang van de sponsor.
Prof.dr. Jan P. Vandenbroucke en prof.dr. Jos W.M. van der Meer
Onafhankelijkheid van medici en van medisch onderzoek
In deze excellente opinie over de nood aan onafhankelijk klinisch onderzoek ontbreekt mijns inziens informatie over de geldstromen die bij klinisch onderzoek te pas komen. In het bijzonder de onderlinge verhoudingen tussen die geldstromen voor onafhankelijk versus afhankelijk onderzoek, of voor onderzoek versus marketing, of voor sponsoring van onderzoek versus de vermijdbare meerkost die voor bepaalde geneesmiddelen wordt betaald. Die informatie over deze geldstromen zou hun pleidooi voor onafhankelijk onderzoek nog robuuster maken.
Ik geef één concreet voorbeeld uit België. Een doosje Fosamax met 12 tabletten van 70 mg (alendronaat) kost bij ons 71 euro, in Nederland 10 euro, of 61 euro verschil. Er worden jaarlijks 800.000 doosjes Fosamax verkocht in België. Dat wil zeggen dat wij in België voor dit geneesmiddel 61 maal 0,8 miljoen of 48,8 miljoen euro, totaal: 62,8 miljoen euro meer betalen dan in Nederland. In ‘Open Kaart – Knack TV’ van 21 maart 2009 zegt Koen De Backer, hoofd van de afdeling Onderzoek en Ontwikkeling aan de Katholieke Universiteit Leuven, dat de farma-industrie jaarlijks voor 30 miljoen euro klinische studies sponsort aan het grootste universitair ziekenhuis van dit België. Dat is minder dan wat onze ziekteverzekering jaarlijks aan vermijdbare meerkost betaalt voor één geneesmiddel zoals Fosamax, waarvan het patent verlopen is.
Geneeskunde voor het Volk, België
Dirk Van Duppen, huisarts