Medisch-wetenschappelijk onderzoek en de farmaceutische industrie. Ongemakkelijke minnaars of huwelijkse voorwaarden?

Vorden, juli 200,

Schrijvers die zich met dit onderwerp bezighouden, kunnen grofweg in twee categorieën worden verdeeld: zij die zich ernstige zorgen maken over de snel toenemende invloed van de industrie op het medisch onderzoek, onderwijs en behandeling, en zij die menen dat het allemaal zo'n vaart niet loopt (2001:1438-42). Tot de eerste groep behoren redacteuren van tijdschriften als New England Journal of Medicine, The Lancet en British Medical Journal. Collega Cohen behoort blijkbaar tot de tweede categorie. Hij begint zijn betoog met enkele laatdunkende opmerkingen over de ‘verontrusten’ en ‘publiekelijk over elkaar vallende hoogleraren’. Helaas kon de brochure die aanleiding was tot zijn commentaar, ‘niet volledig worden besproken’. In feite zegt hij geen woord over dit rapport van de Socialistische Partij, noch over de tien behartenswaardige voorstellen die daarin worden gedaan. Dit is des te spijtiger daar de andere politieke partijen geen duidelijk standpunt over deze kwestie lijken te hebben.

Kortheidshalve beperk ik mij hier tot enkele opmerkingen.

- Het is geheel onduidelijk waarom de ontwikkeling van ‘me-too’-preparaten niet op een bewuste strategie zou berusten. Het niet hebben van een strategie kan de industrie toch moeilijk verweten worden.

- Als het, zoals de schrijver meent, vrijwel onmogelijk is kleine verschillen tussen de tweede en derde generatie anticonceptiepil aan te tonen, waarom besteedt de industrie dan zulke enorme bedragen om de laatste op de markt te brengen?

- De vraag naar een ‘wetenschappelijk bewijs’ voor de stelling dat de industrie wetenschappelijk onderzoek stuurt, wordt afgedaan met uitvoerige kritiek op een artikel in The Lancet over het onzekerheidsprincipe. Maar het gaat er toch niet om of een auteur al of niet gelijk heeft, maar om het feit dat er een toenemende tendens tot beïnvloeding bestaat, waarvan ook in dit tijdschrift talloze voorbeelden zijn te vinden.

- Weliswaar geeft Cohen toe dat er uitzonderingen zijn, maar deze incidenten zouden bij goede toepassing van de regels kunnen worden voorkomen. ‘Additionele gedragscodes lijken in het geheel niet nodig’ concludeert hij. Ook hier wordt geheel voorbijgegaan aan de tendens tot toenemende uitholling (of ‘verruiming’) van het individuele en collectieve geweten van de artsen. Misschien moet je, zoals ik, ouder zijn om terugblikkend dit proces op te merken.

- De opmerking dat allereerst goed onderwijs en opleiding nodig zijn, onderschrijf ik van harte. Maar dat dan controle op misleidende reclame niet meer nodig zal zijn, lijkt mij te optimistisch.

- Ik ben het ook eens met de conclusie van Cohen dat de relatie tussen artsen en industrie verbetering behoeft. Het is een kwestie van woordkeus of dat ‘scheiding van tafel en bed’, ‘huwelijkse voorwaarden’ dan wel ‘living apart together’ moet heten.

Leiden, augustus 2001,

Collega Dorhout Mees is van mening dat de wereld ‘grofweg’ in twee categorieën kan worden verdeeld op dit gebied. Dat levert inderdaad een simpel te hanteren wereldbeeld op dat niet het mijne is. Ik wil dan ook op grond van wat ik heb geschreven liever niet worden ingedeeld in één van die twee categorieën. De bedoeling van mijn stuk was om een wat genuanceerdere visie te stimuleren. Vanuit die visie heb ik mij inderdaad laatdunkend uitgelaten over het ongenuanceerde, dikwijls volstrekt niet door feiten ondersteunde poneren van stellingen, omdat dat het door alle kemphanen gezamenlijk gedragen doel - effectieve geneesmiddelen voor belangrijke ziekten - niet veel verder helpt.

Er zijn vast bedrijven die bewust ‘me-too’-preparaten ontwikkelen en het lijkt mij dat als die even effectief zijn als al eerdere middelen en niet meer bijwerkingen hebben, ze weinig problemen opleveren. Als ik de indruk gewekt zou hebben dat dat nooit een bewuste strategie is ben ik niet duidelijk genoeg geweest. Ik heb aangegeven dat het nog steeds vrij primitieve geneesmiddelontwikkelingsproces vaak minder superieure producten levert dan oorspronkelijk verwacht. Dat zijn dan ongewenste me-toopreparaten geworden. In een open markt zal dat uiteindelijk in de prijs tot uiting moeten komen en als dat niet zo is, moet van goed getrainde professionals die de middelen voorschrijven, worden verwacht dat zij dat in hun beslissing meenemen.

In die zin kan ook mijn opmerking over de anticonceptiepil worden geïnterpreteerd, maar ik gebruikte dat voorbeeld om aan te geven hoe moeilijk het is om kleine verschillen betrouwbaar aan te tonen. Als wetenschapper maak ik bezwaar tegen het omkeren van de bewijslast inzake systematische beïnvloeding door de industrie. Het ‘feit dat er een toenemende tendens tot beïnvloeding bestaat’? Het komt mij voor dat dat nou juist geen feit is, maar een hypothese die bewezen moet worden.

De touwtjes van de farmacotherapie en het onderzoek zijn gelukkig nog steeds in handen van goed getrainde professionals - artsen en apothekers. De uitholling van dat professionalisme is een bron van zorg, maar dit probleem is slechts op te lossen door verbetering van de opleiding. Het is niet eens nodig om ouder te zijn om terugblikkend te kunnen waarnemen dat regelgeving en controlemaatregelen daar weinig invloed op hebben gehad.

Iedere arts en apotheker moet in staat zijn om misleidende geneesmiddelreclame te herkennen. Wij doen daar in de opleiding lang niet genoeg aan, maar ik ben er van overtuigd dat zelfs nu al veel van dat type reclame bij veel collegae niet meer dan lachlust of afkeer opwekt met uitsluitend negatieve effecten voor bedrijf en product. De regels voor ethische beoordeling van onderzoek en uitvoering zijn in Europa scherp. Een aantal van de gesignaleerde problemen geeft aan dat men zich niet aan die regels heeft gehouden. Er is natuurlijk niets tegen additionele regels, maar ik stel voor dat wij ons er eerst van verzekeren dat iedereen zich aan de basisregels houdt.

Utrecht, augustus 2001,

‘Het valt mee met die beïnvloeding van het medisch-wetenschappelijk onderzoek door de farmaceutische industrie. Er gebeuren wel dingen die niet door de beugel kunnen, maar dat zijn uitzonderingen. Dergelijke ontsporingen zijn te voorkomen als de onderzoekers tevoren betere afspraken met de sponsorende industrie maken.’ Dat is de strekking van het commentaar van Cohen (2001:1438-42).

Of het met die beïnvloeding daadwerkelijk meevalt, staat nog te bezien. Vermoedelijk worden juist de verstrengelingen die de toets der kritiek niet kunnen doorstaan buiten beeld gehouden. Waar het lukte om die verstrengeling wel na te gaan, daar bleken auteurs die een financiële connectie hadden met de fabrikanten, een positiever oordeel te vellen over calciumantagonisten dan onderzoekers die geen banden hadden met deze fabrikanten.1 Ook anderen vonden een statistisch significant verband tussen de financiële bron van een onderzoek en de resultaten: onderzoeken die door de farmaceutische industrie werden gesponsord, lieten anderhalf maal zo vaak positieve resultaten zien als onderzoek dat vanuit onafhankelijke financiële bronnen werd gefinancierd.2

Deze weinig geruststellende bevindingen kunnen pas op hun impact beoordeeld worden als de omvang van het onderzoek aan de universiteiten dat door de farmaceutische industrie wordt gefinancierd en de wijze waarop betaling plaatsvindt, bekend zouden zijn. Echter, systematisch onderzoek naar de omvang en de aard van deze activiteiten heeft, zover ik weet, niet plaatsgevonden. Een dergelijke inventarisatie zou kunnen bijdragen de nu dreigende welles-nietesdiscussie te beslechten.

Over de samenwerking tussen (para-)universitaire onderzoekers en de farmaceutische industrie stelt Cohen dat deze partijen op elkaar zijn aangewezen en dat constructies als die van het Centre for Human Drug Research (CHDR) te Leiden een waarborg zullen vormen tegen oneigenlijke invloeden. Het CHDR geeft zeker het goede voorbeeld; het staat buiten kijf dat een dergelijke samenwerkingsvorm verre te prefereren is boven het aangaan van nevenfuncties bij de industrie. Helaas blijkt uit het geciteerde onderzoek dat ook dit systeem geen garantie tegen beïnvloeding is.1 Angell heeft betoogd dat de farmaceutische industrie verantwoordelijkheden heeft die verder gaan dan het formuleren van een transparant samenwerkingscontract met de medisch-wetenschappelijk onderzoekers (een Nederlandse vertaling van dit artikel verscheen in het Geneesmiddelenbulletin).3 4 Een dergelijk contract laat immers onverlet dat het de farmaceutische industrie is die de onderzoeksprioriteiten bepaalt. Daarmee wordt een belangrijk deel van het beschikbare onderzoekspotentieel aan de universiteiten ingezet op geleide van de prioriteitstelling van de farmaceutische industrie.

Laten wij kijken hoe het in Nederland gesteld is met de belangenverstrengeling tussen medisch-wetenschappelijke onderzoekers en industrie. Wie weet valt het mee, maar ik vrees van niet. Welke universiteit durft de inventarisatie van door de farmaceutische industrie gefinancierde activiteiten aan?

Leiden, augustus 2001,

Collega Schuling heeft een nogal persoonlijke visie op de strekking van mijn stuk. Ik heb niet gezegd dat het meevalt met de beïnvloeding van medisch-wetenschappelijk onderzoek en de strekking van mijn artikel was werkelijk iets breder dan dat door goede afspraken tussen onderzoeker en industrie eventuele problemen zouden worden voorkomen. Ik heb wel gezegd dat de bewijzen ontbreken voor systematische beïnvloeding. De door Schuling aangehaalde artikelen hebben dezelfde bias. Totdat iemand duidelijk maakt hoe die systematische beïnvloeding dan plaats heeft gevonden, lijkt het mij het beste om de plausibelste verklaring voor de gevonden associaties te nemen: wie betere geneesmiddelen wil maken, lukt dat vaker dan het gooien van kop of munt. Ik ben dankbaar voor de positieve beoordeling van mijn werkgever, de stichting CHDR, maar voor de discussie is dat minder relevant. In Nederland is een volledige inventarisatie van het medisch-wetenschappelijk onderzoek (inclusief de sponsor) door de Centrale Commissie voor Mensgebonden Onderzoek reeds enige jaren een feit. Er bestaan goede redenen om aan te nemen dat onderzoekers en ethische commissies in ons land goed in staat zijn oneerlijke onderzoeksprotocollen en foute publicatieclausules te voorkomen.

Noordwijkerhout, augustus 2001,

Graag wil ik reageren op het artikel van Cohen (2001:1438-42). Verbazingwekkend is het dat The Lancet een epidemie van berichtgevingen en commentaren in de vakpers heeft ontketend door een polemisch artikel waarin een denkfout centraal staat.1

Een andere wijze van denken die mij onjuist lijkt, is de vaak gehoorde conclusie dat als een middel frequenter voorgeschreven wordt nadat de artsenbezoeker in de wijk is geweest, dit geheel op propaganda berust.

Dat middel kan immers ook bewezen beter zijn bevonden, zonder dat de huisartsen tot dan toe kennis hadden genomen daarvan. Waarom kan de artsenbezoeker geen objectieve feiten hebben overgebracht? De vakpers kan gewoon trager zijn geweest dan de industrie.

De populistische conclusie van beïnvloedbaarheid is voorbarig.