Effectiviteit van bevolkingsonderzoek naar borstkanker; sterftereductie in binnen- en buitenland

Groningen, december 1990,

Begin jaren tachtig werden de resultaten van de eerste borstkankerscreeningprojecten met veel optimisme gepresenteerd (1990;2240-5). Het leek allemaal ook erg gunstig, want of er nu jaarlijks dan wel driejaarlijks werd gescreend, of de opkomst nu 60% was of 80%, of er wel dan niet palpatie plaatsvond, en bij wat voor type mammografie dan ook: screenen zou de borstkankersterfte sterk kunnen terugdringen. Op deze ‘vroege’ studies werd later echter veel kritiek uitgeoefend. In de ‘Health Insurance Plan’ (HIP)-studie, gekenmerkt door een lage opkomst, gebruikte men screeningapparatuur die thans als obsoleet wordt beschouwd. Op het hooggeprezen Zweedse gerandomiseerde proefproject valt in methodologische zin veel aan te merken (ik heb dit al eens uitgebreid beschreven).1 Er werd geen echte randomisatie toegepast en aan de, mogelijk toevallige, hoge borstkankersterfte in de kleine Kopparbergcontrolegroep is wel een erg grote betekenis toegekend. De in 1984 in The Lancet gepubliceerde Nederlandse case controlstudies werden direct al bekritiseerd. Baum en Macrae schreven ‘Case-control studies might seem to be impressive alternatives to randomised studies, but they are not’.2 De Zweedse statisticus Ranstam toonde empirisch aan dat case control-studies vertekend worden door een selectie-effect: hij ging de case control-methode ‘naspelen’ op de Malmö-gegevens en liet zien dat het in ons land gevoerde beleid gebaseerd is op irreële verwachtingen.3

Begin jaren tachtig werd er een veel te optimistisch beeld gecreëerd van de opbrengst van borstkankerscreening. De latere experimenten konden dit beeld niet bevestigen. De Koning et al. tonen zich ook kritisch over de tot dusverre uitgevoerde proefprojecten. Desondanks durven zij voorspellingen te doen over het aantal te redden vrouwenlevens. Kan screening de borstkankersterfte terugdringen, dan nog blijft de vraag: ten koste van wat? Screening kent immers ook tal van nadelen en bezwaren: overdiagnostiek en overbehandeling, angst en bezorgdheid voor niets, verlies van onbezorgde levensjaren, medicalisering, enz. Wie het artikel van Maureen Roberts, hoofd van het Edinburgh screeningproject, in de British Medical Journal van eind vorig jaar leest, wordt erg somber.4 De vele schaduwzijden van borstkankerscreening worden door haar treffend in beeld gebracht. De (vroege) ontdekking en behandeling van borstkanker betekenen een aanzienlijke fysieke, emotionele en sociale belasting voor de betrokkenen, terwijl het geen garantie biedt op een langer leven. Worden in ons land jaarlijks een half miljoen vrouwen onderzocht – en dat is de bedoeling – dan betekent dit ook dat een aantal vrouwen eerder overlijdt dan zonder screening (operatiesterfte, enz.). Het gaat bij screening nu eenmaal om de collectieve winst.

Aan vroege diagnostiek is niet zoveel eer te behalen (en dat geldt niet alleen voor borstkanker). Wij kunnen mensen zonder klachten dan ook maar beter met rust laten. Het is al moeilijk genoeg om de echte zorgbehoevenden goed op te vangen.

Rotterdam, december 1990,

In ons artikel hebben wij over de bereikte resultaten van bevolkingsonderzoek naar borstkanker in binnen- en buitenland laten zien dat bij een zorgvuldige en samenhangende beoordeling van alle op dit moment beschikbare informatie, de meest aannemelijke verwachting is dat bij het landelijk bevolkingsonderzoek naar borstkanker bij vrouwen van 50 jaar en ouder een reductie van de sterfte aan borstkanker wordt bereikt. De door ons berekende reductie is gebaseerd op de twee Zweedse gerandomiseerde screeningprojecten, zowel die in Kopparberg/Östergötland als die in Malmö, en niet op de uitkomsten van de case control-onderzoeken.

Natuurlijk brengt elke (medische) interventie zowel gunstige als ongunstige effecten teweeg. Aangezien het bevolkingsonderzoek een collectieve voorziening is, is het van belang deze effecten en hun verhouding in getal en maat weer te geven. In onze studie naar de kosten en effecten van bevolkingsonderzoek naar borstkanker is dit uitvoerig belicht.1 Over de periode 1990-2016 zullen in totaal 15,8 miljoen screeningonderzoeken plaatsvinden. Het extra aantal chirurgisch te behandelen vrouwen met borstkanker (in vergelijking met de situatie zonder bevolkingsonderzoek) is 9200. Bij een operatiesterfte van 3 pro mille zal jaarlijks 1 vrouw eerder overlijden. Daar staan jaarlijks 650-700 vrouwen tegenover die dankzij het bevolkingsonderzoek niet aan borstkanker zullen overlijden.

Een groot aantal andere factoren dan de genoemde operatiesterfte speelt wel een belangrijke rol, zoals verschuivingen in de primaire behandeling naar meer borstsparende behandelingen en de daling in het aantal palliatieve borstkankerbehandelingen. Bij het meewegen van alle gunstige en minder gunstige effecten en de invloed op de kwaliteit van leven van de desbetreffende groep vrouwen, blijft invoering van een goed georganiseerd bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland gerechtvaardigd.2 Een voldoende opkomst van vrouwen, een adequate opleiding van het screeningpersoneel, kwaliteitsbewaking van het mammografisch onderzoek en een continue regionale en landelijke evaluatie van de belangrijkste uitkomstmaten zijn daarbij voorwaarde. Op grond van de resultaten van deze continue evaluatie is desgewenst bijsturing, of bij tegenvallende resultaten zelfs tijdige beëindiging van het bevolkingsonderzoek mogelijk.

Het lijkt ons niet de juiste taakopvatting voor een medicus om alle mensen zonder klachten maar met rust te laten. Het zorgvuldig informeren van vrouwen in de leeftijdsgroep 50-70 jaar over het bevolkingsonderzoek is een veel betere (medische) beslissing.