Samenvatting
Doel
Het effect vaststellen van borstkankerscreening op sterfte aan borstkanker na 17 jaar.
Opzet
Patiënt-controleonderzoek.
Methode
Als patiënten werden gedefinieerd: vrouwen (geboren tussen 1911 en 1925) die overleden aan borstkanker in de periode 1975-1992 bij wie de diagnose (al of niet door screening) na de start van het ‘Diagnostisch onderzoek mammacarcinoom’(DOM)-project werd gesteld (n = 177). Bij iedere patiënt werden 3 controlepersonen geselecteerd die in hetzelfde jaar geboren waren als de patiënt en die op moment van overlijden van de patiënt in leven waren in Utrecht en die ook in het DOM-project hadden kunnen participeren. Bij patiënten en controlepersonen werd nagegaan hoe vaak zij een mammografisch screeningsonderzoek hadden gehad voordat de diagnose ‘borstkanker’ bij de patiënten werd gesteld.
Resultaten
Van de overleden patiënten had 51 en van de controlepersonen 64 tenminste 1 screeningsonderzoek gehad: de oddsratio (OR) was 0,54 (95-betrouwbaarheidsinterval: 0,37-0,79). Dit betekende dat bij vrouwen die zich tenminste éénmaal mammografisch lieten onderzoeken, de sterfte aan borstkanker 46 lager was dan bij vrouwen die niet aan de screening meededen. Het effect was het sterkste bij: (a) een kort screeningsinterval: een reductie van 62 bij een interval ≤ 2 jaar (OR: 0,38); (b) vrouwen die meerdere screeningsonderzoeken hadden ondergaan (reductie van 68 voor vrouwen met meer dan 4 onderzoeken; (OR: 0,32)).
Conclusie
Ook op de lange termijn was een beschermend effect van regelmatig mammografisch onderzoek op de borstkankersterfte aanwezig.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Nijmegen, februari 1999,
Peeters et al. concluderen dat borstkankerscreening ook op lange termijn een beschermend effect op de sterfte heeft (1999:247-51). Dit effect is het sterkst bij (a) een kort interval tussen laatste screening en diagnose en (b) bij vrouwen die meerdere screeningsonderzoeken hebben ondergaan.
Uit tabel 2 bij hun artikel krijgt men de indruk dat er een omgekeerde ‘dosis-responsrelatie’ bestaat tussen het aantal screeningen waaraan is deelgenomen en de kans om aan borstkanker te overlijden. De sterftekans neemt immers met 33% af na 1 screening en met 68% na 5-8 screeningen. Deelname aan 5 screeningsonderzoeken lijkt voor de betreffende vrouw al een aanzienlijke bescherming tegen overlijden aan borstkanker te realiseren. Wij vermoeden echter dat het aantal screeningen op zichzelf niet van invloed is, maar dat dit effect verklaard kan worden door de hoge correlatie met de factor ‘kort interval tussen laatste screening en diagnose’. De volgende overweging ligt daaraan ten grondslag.
Screening is gericht op het vroegtijdig opsporen van de ziekte in de fase voor klinische ontdekking.12 In de evaluatie van screening naar borstkanker is het dus van belang na te gaan of patiënten in de 3 tot 4 jaar voordat bij hen de diagnose is gesteld, deelgenomen hebben aan de screening. Alle screeningsonderzoeken die hebben plaatsgevonden vóór deze periode hebben geen bijdrage kunnen leveren aan de vroege ontdekking van borstkanker omdat de ziekte wellicht wel aanwezig, maar nog niet detecteerbaar was via mammografie. De ‘timing’ van het screeningsonderzoek is dus van essentieel belang.
Waarom zien Peeters et al. dan toch een effect van deelname aan meerdere screeningsonderzoeken? Het is zeer aannemelijk dat vrouwen die 5 keer of meer hebben deelgenomen aan de screening ook deelgenomen hebben aan het recentste screeningsonderzoek waarvoor zij zijn uitgenodigd. Het interval tussen tijdstip van de laatste screening en dat van het stellen van de diagnose zal daardoor kort zijn, wat een gunstig effect heeft op de kans op overlijden.
Wij willen benadrukken dat vrouwen in de doelpopulatie alleen kunnen profiteren van een maximale bescherming van de screening wanneer zij elke 2 jaar deelnemen aan het bevolkingsonderzoek.
Cole P, Morrison AS. Basic issues in population screening for cancer. J Natl Cancer Inst 1980;64:1263-72.
Weiss NS, McKnight B, Stevens NG. Approaches to the analysis of case-control studies of the efficacy of screening for cancer. Am J Epidemiol 1992;135:817-23.
(Geen onderwerp)
Utrecht, maart 1999,
Wij danken onze collegae uit Nijmegen voor hun reactie. Broeders et al. zetten vraagtekens bij ons resultaat dat een gunstiger effect op de borstkankersterfte wordt gezien bij vrouwen die meerdere screeningsonderzoeken hebben gehad. Terecht concluderen zij dat dit zeer waarschijnlijk een gevolg is van een korter tijdsinterval tussen hun laatste screeningsonderzoek en de diagnose van hun ziekte. De gemiddelde tijd tussen laatste screening en diagnose van kanker voor de groepen ‘1 keer gescreend’, ‘2-4 keer gescreend’ en ‘5-8 keer gescreend’ waren respectievelijk 47,4 maanden (SD: 51,7), 52,7 maanden (43,6) en 8,4 maanden (12,5).
Respectievelijk bevonden zich 10, 5 en 8 bij screening opgespoorde tumoren in deze groepen. Dit bevestigt deels de door Broeders et al. gesuggereerde verklaring. De tweede categorie (2-4 keer gescreend) heeft echter een langere gemiddelde tijd tussen laatste screening en diagnose (en relatief minder bij screening gedetecteerde tumoren) en toch een hogere sterftereductie vergeleken met vrouwen die slechts eenmaal gescreend werden. Dit betekent dat dit niet de enig mogelijke verklaring is. Vrouwen die aan meerdere screeningsonderzoeken hebben meegedaan, kunnen ook gezien worden als trouwe deelneemsters. Dit zou kunnen betekenen dat zij een selectieve groep vrouwen vertegenwoordigen, die bewust leven, hun gezondheid serieus nemen en alert reageren op veranderingen in hun borsten. Dit zou kunnen betekenen dat bij hen eventuele borstkanker - ook zonder screening - in een vroeg stadium wordt gediagnosticeerd en dientengevolge een betere prognose heeft. In dat geval betekent het gevonden resultaat dat vrouwen met meerdere screeningsonderzoeken weliswaar een lagere kans op borstkankersterfte hebben, maar dat dit niet alleen een gevolg is van het screeningsonderzoek dat zij ondergingen, maar dat dit ook een gevolg is van selectie.
Een andere verklaring zou ook nog kunnen liggen in het volgende. De opzet van het DOM onderzoek was zodanig dat de screeningsonderzoeken met verschillende tijdsintervallen werden uitgevoerd (aanvankelijk na 1, toen na 1,5, na 2 en na 4 jaar; en vanaf de landelijke invoer om de 2 jaar). Dit betekent dat bij de beschreven groep geen sprake is van een geordend 2-jaarlijks screeningsinterval. In dat geval geeft het gunstige effect bij meerdere onderzoeken mogelijk weer dat screeningsintervallen van 2 jaar het effectiefst zijn. De genoemde argumenten geven aan waarom bij meerdere screeningen mogelijk een gunstiger effect wordt gevonden, maar helaas zijn deze met de huidige onderzoeksopzet en de geringe aantallen niet van elkaar te onderscheiden. Wij hebben gepoogd dit weer te geven in het einde van onze discussie, waarin we de hoge correlatie tussen al deze factoren benadrukken.
Wij hebben zeker niet willen stellen dat na een bepaald aantal onderzoeken een vrouw af kan zien van verdere deelname en wij onderschrijven dan ook de conclusie van Broeders et al.: de maximale bescherming wordt behaald wanneer vrouwen elke 2 jaar deelnemen aan het bevolkingsonderzoek.