Ernstige complicaties van een navelvenelijn

Maastricht, november 2007,

Korver et al. bespraken in dit tijdschrift ernstige complicaties van een navelvenelijn (NVL) (2007:2219-23). Wij willen graag een aanvulling geven aan de hand van een casus op onze kinderafdeling.

Patiënt A, een jongen, werd geboren bij 33 weken amenorroeduur met een geboortegewicht van 3700 g (P > 97,7), een apgarscore van 7 na 1 min, en 7 na 5 min. Zijn moeder was bekend wegens diabetes mellitus. De jongen werd opgenomen wegens de te vroege geboorte en hypoglykemie. Er werd een NVL geplaatst voor glucosetoediening. Op de röntgenfoto lag de punt van de NVL ter hoogte van het begin van de V. portae. Op de vierde dag post partum verslechterde de klinische toestand van patiëntje in korte tijd en hij collabeerde. Ondanks uitvoerige reanimatie overleed hij. Bij de obductie bleek dat hij een harttamponade had (figuur) met 40 ml helder vocht in de pericardholte. De punt van de NVL bleek zich in het rechter hartoor te bevinden. Er was geen perforatie. Het rechter hartoor en het rechter atrium toonden puntvormige rode verkleuringen (zie de figuur, kader). De HE-coupes uit deze gebieden toonden microscopische necrose van hartspiercellen van de atriumwand en het rechter hartoor. Aan het contactpunt van de NVL had zich een wandstandig trombus gevormd. Het mechanisme van de harttamponade in het onderhavige geval is zeer waarschijnlijk de verkleving van de punt van de NVL met het rechter hartoor. Deze veroorzaakte diffusie van infusaat via poreuze openingen ten gevolge van necrose van myocyten.1 2 Ondanks de zorgvuldige plaatsing van de NVL en fixatie kan kathetermigratie toch nog plaatsvinden. Er kunnen twee oorzaken zijn.1 Ten eerste kan er retractie en mummificatie van de navelstrengstomp zijn in de eerste dagen na de geboorte, die het naar binnen verschuiven van de NVL veroorzaakt. Ten tweede veroorzaakt mobilisatie of manipulatie van een baby met een NVL door ziekenhuismedewerkers of ouders dislocatie van de punt van de NVL. In bovengenoemd geval is zeer waarschijnlijk het eerste van toepassing. Bij patiëntje werd de punt van de NVL ver van het hart af geplaatst. Desondanks was deze gemigreerd tot in het rechter hartoor, met de ernstige complicatie als gevolg.2 Het dagelijks aflezen van de diepte van de katheter, zoals Korver et al. aanbevelen, zal ertoe leiden dat verplaatsing door retractie van de navelstomp onopgemerkt blijft. Het regelmatig controleren van de positie van de NVL door middel van röntgenfoto’s of echografie blijft de aangewezen methode.1 2

Leiden, november 2007,

Pericardiale effusie en harttamponade zijn ernstige complicaties van intracardiale centrale veneuze lijnen, die onmiddellijk herkenning en behandeling vereisen. De ophoping van infuusvloeistof in de pericardholte kan het gevolg zijn van perforatie van de katheterpunt in de pericardholte of adhesie van de katheterpunt aan het myocard met diffusie van infuusvloeistof naar de pericardholte.1 De casus van Koopmans et al. illustreert de tweede mogelijkheid: de punt van de navelvenelijn migreert van het begin van de V. portae naar het rechter hartoor, waar een wandstandige trombus ontstaat met necrose van hartspiercellen. Opvallend is dat de katheter ‘voor’ de lever lag en niet in de aanbevolen positie in het intrathoracale, extrapericardiale traject tussen de V. cava inferior naar de V. cava superior, tussen de uitmonding van de ductus venosus en de inmonding van het rechter atrium (ongeveer 1 cm buiten de hartschaduw bij premature kinderen en 2 cm bij aterme kinderen).1 2

In de beschouwing van onze casuïstische mededeling bespreken wij de wenselijkheid van frequente controles van de positie van een navelvenelijn door middel van röntgenfoto’s of echografie, en de belasting daarvan voor de patiënt. Wij adviseren om in ieder geval dagelijks de diepte van de katheter af te lezen en de navelvenelijn te verwijderen wanneer deze geen bloed meer teruggeeft. Daarnaast moet bij veranderingen in de grootte van de navelstomp en de buikomvang rekening worden gehouden met mogelijke verplaatsing van de navelvenelijn. Ook moet bij alle röntgenonderzoeken en echografische onderzoeken van de thorax en de buik de gelegenheid te baat genomen worden om de positie van aanwezige centrale lijnen te controleren. Idealiter zou de positie van een centrale lijn frequent echografisch moeten worden gecontroleerd, maar dit zal in de algemene praktijk niet mogelijk zijn. De casus van Koopmans et al. bevestigt ons advies om terughoudend te zijn met het plaatsen van een navelvenelijn bij zieke pasgeborenen. In het onderhavige geval zou bij infuusproblemen onze voorkeur uitgaan naar plaatsing van een perifere diepe veneuze lijn.