Toepassing van infliximab bij patiënten met de ziekte van Crohn; ervaringen bij 132 patiënten

Groningen, juni 2002,

Wij onderschrijven de stelling van Hommes et al. (2002:1187-91) dat behandeling met infliximab bij de ziekte van Crohn leidt tot relatief hoge kosten. Infliximab komt dan ook voor op de lijst van zogenaamde dure geneesmiddelen, waarvoor met ingang van 1 januari 2002 een speciale regeling van het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) bestaat (andere geneesmiddelen zijn bijvoorbeeld irinotecan, retuximab en intraveneus immunoglobuline). Deze geselecteerde geneesmiddelen komen in aanmerking voor budgettaire compensatie tot 75% van de inkoopprijs. Tevens onderschrijven wij de conclusie van Hommes et al. dat een kosteneffectiviteitsanalyse voor deze middelen een hoge prioriteit heeft, ter verdere onderbouwing van het farmaco-economische profiel.

Wij verrichtten reeds enig voorwerk voor een formele kosteneffectiviteitsanalyse voor infliximab, in de vorm van een kostenanalyse.1 Daartoe analyseerden wij de gegevens van het zorggebruik voor patiënten met de ziekte van Crohn die in het jaar 2000 tenminste 1 maal infliximab toegediend kregen in het Academisch Ziekenhuis Groningen (n = 21). De zorggebruikgegevens betroffen: opnamen (dagbehandeling, normale zorg of intensieve zorg), polikliniekbezoeken, verrichtingen (inclusief diagnostiek) en medicatie via de openbare apotheek. Voor het laatste werd ‘informed consent’ van de patiënt verkregen (in 14 van de 21 gevallen). De gegevens werden verzameld vanaf de eerste toediening van infliximab tot 15 maart 2001 (postinfliximabperiode) en voor een periode van (per patiënt) gelijke lengte, teruggerekend vanaf de eerste infliximabtoediening (preïnfliximabperiode). Daarmee zijn de Crohn-patiënten ‘hun eigen controle’ en wordt mogelijk de samenstelling van een redelijk homogene patiëntenpopulatie bereikt ten aanzien van de ernst van de ziekte en de mate van recidiveren. Een dergelijke aanpak werd eerder gevolgd door Rutgeerts et al.2

Voor het omrekenen van zorggebruik naar kosten werden richtlijnprijzen (voor dagbehandelingen, verpleegdagen en polibezoeken), marktprijzen (voor infliximab en volgens voorschriften in de openbare apotheek) en CTG-tarieven (voor verrichtingen) gehanteerd (kostenniveau 1999/2000; www.ctg.nl).3 4 Toediening van infliximab vond meestal tijdens dagbehandeling plaats en soms tijdens een opname die ‘toch’ al plaatsvond. In het laatste geval werden de opnamekosten niet aan infliximab toegerekend, in het eerste geval wel. Kosten werden gerelateerd aan de patiëntfollow-up, door ze uit te drukken per patiëntjaar. Voor statistische toetsing werd de gepaarde rangtekentoets van Wilcoxon gebruikt.5

De kosten per patiëntjaar stegen van circa € 6500,– in de preïnfliximabperiode naar meer dan € 8000,– in de postinfliximabperiode (exclusief kosten van infliximab en dagbehandeling voor toediening). Elke individueel onderscheiden kostenpost steeg (figuur), zij het niet significant (p > 0,1 voor elke kostencategorie). De kosten van de voorschriften in de openbare apotheek betroffen met name azathioprine (21% van de kosten), mesalazine (14%) en betamethason (7%). De kosten voor verrichtingen betroffen zowel de pre- als postinfliximabperiode, met name endo- en colonoscopie (35%), laboratoriumbepalingen (20%) en radiologie (15%). De kosten van infliximab en de toediening bedroegen € 5800,– per patiëntjaar (gemiddeld 2,1 toedieningen per patiëntjaar).

Rutgeerts et al.2 vonden een daling in de zorgkosten exclusief infliximabkosten bij vergelijking van pre- en postinfliximabperioden (20% binnen een halfjaar en 40% na 1 jaar). Wij hebben dit resultaat niet kunnen bevestigen. In ons onderzoek stijgen de kosten in de postinfliximabperiode niet ten opzichte van de preïnfliximabperiode. Mogelijk worden de postinfliximabkosten in de huidige situatie overschat, omdat toediening nog vaak protocollair en nog niet routinematig geschiedt. Meer routinematige toediening leidt in de toekomst mogelijk tot lagere kosten.

Of de meerkosten van infliximab vanuit farmaco-economisch perspectief gerechtvaardigd zijn, hangt af van de gezondheidswinst die bereikt wordt. Gezondheidswinst kan bijvoorbeeld uitgedrukt worden in gewonnen gezonde dagen.2 Rutgeerts et al. vonden nettokosten van € 16,– per gewonnen gezonde dag (vergelijk: circa €  10,– per gewonnen gezonde dag voor omeprazolbehandeling bij refluxziekte en € 5,– bij combinatietherapie bij astma versus monotherapie met een bètamimeticum). Voor een uiteindelijke formele farmaco-economische beoordeling van een geneesmiddel (bijvoorbeeld in de Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor zorgverzekeringen (CVZ)) is allicht de uitkomst per gewonnen levensjaar of per voor kwaliteit gecorrigeerd levensjaar (QUALY) te prefereren, hetgeen verder onderzoek vereist.6

Ons onderzoek kan bijdragen aan de opzet van zo'n formele kosteneffectiviteitsanalyse voor infliximab bij de ziekte van Crohn. Daarnaast menen wij met ons onderzoek bij te kunnen dragen aan verder inzicht in behandel-/kostenprofielen voor patiënten met de ziekte van Crohn, hetgeen van belang is bij de huidige ontwikkeling van vergoedingssystemen conform zogenaamde Diagnosebehandelcombinaties. Eerder beschreven wij reeds het behandel-/kostenprofiel voor azathioprine bij de ziekte van Crohn.7

Amsterdam, augustus 2002,

De door collegae Smits et al. gerapporteerde kostenanalyse voor behandeling met infliximab bij Crohn-patiënten in het Academisch Ziekenhuis Groningen en de conclusies sluiten aan op een door ons verricht onderzoek.

In het Academisch Medisch Centrum (AMC) te Amsterdam hebben wij een kostenanalyse uitgevoerd,1 met als doel de directe medische kosten te bepalen van infliximabbehandeling bij de ziekte van Crohn voor een academisch ziekenhuis als het AMC. Deze observerende studie heeft plaatsgevonden bij 71 Crohn-patiënten op de polikliniek voor inflammatoire darmziekten van het AMC, vanaf november 1999 tot 1 januari 2001. De kosten per patiënt zijn vergeleken met die in de overeenkomstige periode voorafgaand aan de behandelingsperiode met infliximab. Iedere patiënt vormt zodoende zijn eigen controle; een dergelijke aanpak werd reeds eerder door Rutgeerts et al.2 en ook door Smits et al. gevolgd.

Er is gekeken naar de kosten die direct samenhangen met toediening van infliximab en naar de kosten die verbonden zijn aan overige verrichtingen die deze patiëntenpopulatie in het AMC heeft ondergaan. De studie heeft zich derhalve gericht op de directe medische kosten, te weten direct aan infliximab gerelateerde kosten plus algemene interventiekosten. De relevante directe medische kostenelementen zijn vastgesteld en per element zijn de kosten bepaald. Afhankelijk van de impact van de kosten zijn de werkelijke kosten per activiteit in het AMC bepaald; er is gebruikgemaakt van de berekende kosten per activiteit volgens de kostenhandleiding3 of er is gebruikgemaakt van de tarieven van het CTG.4 Volumen zijn gebaseerd op de ingevulde studieformulieren of de uit het ziekenhuisinformatiesysteem gehaalde gegevens. Op deze wijze was het mogelijk de volumen te vergelijken en te controleren.

De totale directe medische kosten van de beschouwde 71 patiënten behandeld met infliximab zijn € 663.000,– 61% van deze kosten is direct aan infliximab gerelateerd, de overige 39% (€ 258.700,–) betreft algemene interventiekosten. Wanneer de kosten van deze patiënten vergeleken worden met die in de controleperiode, geldt dat de kosten in deze periode, per definitie uitsluitend bestaande uit algemene interventiekosten, € 121.300,– bedragen. Dit is de helft van de algemene interventiekosten van de infliximabgroep en nog geen 20% van de totale kosten van de infliximabgroep. De direct aan infliximab gerelateerde kosten bestaan voor 98% uit het gebruik van infliximab, de overige 2% heeft betrekking op het gebruik van hulpmateriaal en personeel voor professionele zorg, begeleiding en controle bij de infusie.

De algemene interventiekosten beschouwd in deze studie hebben betrekking op de volgende 4 elementen: gastro-enterologische diagnose en behandeling (60% van de kosten veroorzakend), ziekenhuisopnamen (30% van de totale algemene interventiekosten veroorzakend), laboratoriumonderzoek, en overige (administratie, voeding en dergelijke), elk ongeveer 5% van de totale algemene interventiekosten veroorzakend. Voor elk van de vier algemene interventie-elementen gold dat de kosten in de infliximabperiode hoger waren dan in de periode daarvóór. Het verschil was het grootst voor de kosten voor ziekenhuisopnamen. Voor de gastro-enterologische diagnose en behandeling, en het laboratoriumonderzoek gold dat het aantal interventies in de controleperiode wel lager was dan in de infliximabperiode. In deze studie gaf de behandeling van Crohn-patiënten met infliximab niet alleen hogere totale directe medische kosten van de behandeling te zien, maar ook hogere, niet direct aan infliximab gerelateerde algemene interventiekosten, wanneer de kosten gemaakt in de infliximabperiode vergeleken werden met die in de controleperiode.

In diverse studies5 6 is aangetoond dat infliximabbehandeling bij Crohn-patiënten resulteert in vermindering van ziekteactiviteit. Op basis hiervan zou verwacht kunnen worden dat dit effect zich zou uiten in significante kostenbesparingen met betrekking tot de algemene interventie als gevolg van minder ziekenhuisopnamen, operaties en dergelijke (B.G. Feagan, schriftelijke mededeling, 1999). Onze resultaten laten in de periode na registratie in Nederland echter juist een toename van kosten zien; niet alleen de direct aan infliximab gerelateerde kosten waren hoger, maar ook de algemene interventiekosten. Smits et al. gaven reeds een plausibele verklaring: de relatieve onbekendheid met het gebruik van infliximab, de protocollaire toepassing, heeft waarschijnlijk geleid tot aanmerkelijk meer kosten dan de routinematige toediening die momenteel geschiedt. In hoeverre de meerkosten van infliximab vanuit een farmaco-economisch perspectief gerechtvaardigd zijn, hangt af van de gezondheidswinst die bereikt wordt (waarbij bij voorkeur de gezondheidswinst uitgedrukt wordt per QUALY). Verdere studie naar en opzet van een farmaco-economische analyse van deze patiëntengroep is daarom ook wenselijk.