Schildwachtklierbiopsie bij patiënten met mammacarcinoom: aanbevelingen voor de introductie van deze techniek

Amsterdam, november 1998,

Met voldoening heb ik het artikel van collegae Ruers en Roumen gelezen (1998:2237-40). In het gedeelte dat voorafgaat aan de aanbevelingen stellen zij dat het concept van de schildwachtklierbiopsie bij het mammacarcinoom in verscheidene onderzoeken is bevestigd. Het succespercentage om de schildwachtklier in de oksel te lokaliseren kan zeer hoog zijn en hangt mede af van de gevolgde procedure. Allereerst lijkt het verstandig vrouwen met grotere tumoren uit te sluiten van de schildwachtklierproceduregezien de grote kans op okselkliermetastasering. Verder zou men af moeten zien van de schildwachtklierprocedure bij vrouwen die een palpabele lymfeklier in de oksel hebben. Het hoogste succespercentage schildwachtklieridentificatie wordt bereikt met gebruikmaking van de combinatietechniek: lymfoscintigrafisch onderzoek na toediening van het radiofarmacon, onderzoek met de handgeleide gamma-probe en toedienen van de kleurstof patentblauw direct voor de chirurgische ingreep.

Met de door de auteurs genoemde aanbevelingen ben ik het geheel eens, uitgezonderd hun voorstel een aantal van 50 schildwachtklierprocedures inclusief de okselklierdissectie aan te houden als leercurve. Wanneer de preoperatieve lymfoscintigrafie 1 of 2 focale accumulaties in de oksel toont en wanneer deze uitwendig te lokaliseren zijn met behulp van de handgeleide gamma-probe, zal de schildwachtklierprocedure bijna altijd succesvol zijn. Wanneer bovendien de ‘hete’ klier tijdens operatie ook nog een blauwe aankleuring vertoont, zijn met zekerheid een of meer schildwachtklieren geïdentificeerd. Na verwijdering van deze klier of klieren wordt met de gamma-probe geen restactiviteit in de oksel meer gevonden. Wanneer het de chirurg niet gelukt de hete klier, die ook de blauwe aankleuring vertoont, te vinden moet vanzelfsprekend een okselklierresectie uitgevoerd worden. Uiteindelijk kunnen de nucleair-geneeskundige en de chirurg dus tijdens de operatieve ingreep controleren of de verwijderde lymfeklier wel of niet de schildwachtklier is. De eventueel toegevoegde okselklierdissectie voegt aan de betrouwbaarheid van de procedure mijns inziens niets toe. Alleen wanneer men de richtlijnen niet zorgvuldig toepast, zal er sprake kunnen zijn van een te hoog aantal fout-negatieve schildwachtklierbiopten, maar dat geldt voor alle medische ingrepen.

Nijmegen, december 1998,

Wij zijn verheugd met de positieve kritiek van collega Meijer op onze aanbevelingen. Meijer is, in samenwerking met de afdeling Nucleaire Diagnostiek van de Vrije Universiteit, één van de voortrekkers in Nederland wat betreft de invoering van de schildwachtklierprocedure bij het mammacarcinoom. Wij begrijpen dat hij vanuit deze achtergrond concludeert dat het nu tijd is, om bij een goed geselecteerde groep patiënten met mammacarcinoom, direct deze procedure uit te voeren zonder dat daarvoor eerst elke chirurg of elke kliniek een eigen leercurve zou moeten doorlopen. In het bijzonder een leercurve waarin onder andere een vergelijking is opgenomen van de schildwachtklierbiopsie met de resterende okselklierdissectie lijkt hem overbodig.

De essentie van een dergelijke leercurve ligt onzes inziens echter besloten in de laatste zinsnede van zijn betoog: ‘Alleen wanneer men de richtlijnen niet zorgvuldig toepast, zal er sprake kunnen zijn van een te hoog aantal fout-negatieve schildwachtklierbiopten’. Juist het zorgvuldig toepassen van de richtlijnen blijkt in de praktijk niet altijd eenvoudig en vereist ervaring van de chirurg en de nucleair-geneeskundige.

Een recent onderzoek van Krag et al. bevestigt nogmaals de grote variatie die kan optreden met betrekking tot de betrouwbaarheid van de schildwachtklierbiopsie in de verschillende klinieken.1 In 11 klinieken werden gemiddeld per kliniek 40 schildwachtklierbiopten genomen en vergeleken met de histopathologische bevindingen bij de definitieve okselklierdissectie. Hoewel de individuele chirurgen in het genoemde onderzoek hoge succespercentages claimden bij het identificeren van de schildwachtklier (gemiddeld 93%), bleek uit het histopathologische onderzoek van het okselklierdissectiepreparaat dat het aantal fout-negatieve schildwachtklierbiopten in 3 van de 11 klinieken hoger was dan 15%. Deze gegevens adstrueren dat er bij het uitvoeren van de schildwachtklierbiopsie wel degelijk valkuilen blijken te bestaan.2 Indien, zoals Meijer voorstaat, de techniek van de schildwachtklierbiopsie in klinieken zou worden geïntroduceerd zonder in het begin de controle van het okselklierdissectiepreparaat, zou waardevolle informatie ten behoeve van het leerproces verloren kunnen gaan. Tevens zou de patiënt tekort worden gedaan tijdens de leercurve van de techniek.

Gelet op genoemde ervaringen heeft de commissie gemeend het advies te moeten geven om de procedure van de schildwachtklierbiopsie in iedere kliniek afzonderlijk te evalueren alvorens er klinische consequenties aan te verbinden. Het aantal van 50 procedures is uiteraard arbitrair, de commissie heeft zich hierbij gebaseerd op ervaringen (weliswaar beperkt) in de literatuur die aangeven dat de betrouwbaarheid van de schildwachtklierbiopsie toeneemt na een dergelijk aantal procedures. Pas indien de indruk bestaat in de betreffende kliniek dat de schildwachtklierbiopsie betrouwbaar kan worden uitgevoerd, kan men ertoe overgaan klinische consequenties aan deze biopsie te verbinden.

Het is van belang zich te realiseren dat indien eenmaal besloten is bij een negatieve schildwachtklierbiopsie geen verdere okselklierdissectie meer te verrichten, de betrouwbaarheid van de procedure pas geruime tijd later zal blijken, onder andere uit eventuele verschuivingen in het aantal patiënten met N0-stadium of uit het aantal locoregionale recidieven. In deze zin verschilt de schildwachtklierprocedure van menig andere chirurgische techniek waarvan de resultaten, casu quo de complicaties, vaak eerder kunnen worden geëvalueerd. Behoedzaamheid lijkt dan ook geboden alvorens in individuele klinieken consequenties te verbinden aan de schildwachtklierprocedure. Met haar advies probeert de commissie een kwaliteitswaarborg te creëren op een zo pragmatisch mogelijke wijze.