Zie ook de artikelen op bl. 2237 en 2240.
Eerder werd in dit tijdschrift melding gemaakt van het schildwachtklierconcept bij patiënten met melanoom of borstkanker. 12 De schildwachtklier is de eerste drainerende lymfeklier van een bepaald lichaamsdeel. Het concept houdt in dat in geval van lymfogene metastasering de tumorcellen aanvankelijk alleen in de schildwachtklier gevonden zullen worden. Dit betekent dat wanneer in die klier geen tumorcellen worden aangetroffen, deze ook niet in de overige klieren van het regionale lymfeklierstation aanwezig zullen zijn. Het ligt voor de hand om in die situaties af te zien van de standaardlymfeklierdissectie. Inmiddels is bij honderden vrouwen die wegens borstkanker geopereerd werden het schildwachtklierconcept bevestigd. Tijdens een wereldcongres voor chirurgen-oncologen (1st World Congress of Surgical Oncology op 26-29 maart 1998 in San Diego, Calif.) werd duidelijk dat in vele klinieken de schildwachtklierprocedure reeds als standaard bij de chirurgische behandeling van borstkanker was ingevoerd…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Enschede, oktober 1998,
Meijer en zijn groep verrichten veel baanbrekend werk naar het opsporen van schildwachtklieren bij maligne tumoren, maar dat zij deze diagnostische methode bij het mammacarcinoom tot standaard willen verheffen (1998:2235-7), lijkt ons voorbarig, alleen al omdat resultaten over een langere termijn (≥ 2 jaar) nog ontbreken.
Een belangrijk onderdeel in de besluitvorming binnen de oncologische chirurgie is het afwegen van de bezwaren van een uitgebreide radicale operatie tegen de voordelen van een beperktere ingreep met minder complicaties, maar met meer kans op het achterblijven van tumorweefsel. Bij de schildwachtklierprocedure voor het mammacarcinoom leidt het missen van een okselkliermetastase tot een te lage stadiëring, waardoor de patiënte belangrijk geachte adjuvante therapie zal worden onthouden en waardoor metastasering in de oksel pas tijdens follow-up zal worden ontdekt. Een ander nadeel van de methode is het verstoren van het anatomische verloop van de lymfebanen in de oksel waardoor verdere lymfekliermetastasering via onverwachte banen kan optreden.
De beschreven bezwaren van een okselklierdissectie zijn bekend, maar dienen niet te worden overschat. Het voornaamste probleem is het ontstaan van lymfoedeem. Dit laatste treft vooral de groep vrouwen met uitgebreide okselkliermetastasen die zowel geopereerd als bestraald zijn. De behandeling en de complicaties van deze groep blijven ook na een (positieve) schildwachtklierbiopsie, die gevolgd wordt door een okselklierdissectie, hetzelfde. Deze zware combinatiebehandeling wordt uitgevoerd om recidieftumorgroei in de okselregio te voorkomen. Dit is namelijk een van de meest gevreesde complicaties van het mammacarcinoom.
Uiteraard is het ongewenst een okselklierdissectie te verrichten waarbij later blijkt dat er geen uitzaaiingen waren, zeker indien dit met een zeer betrouwbare methode te vermijden zou zijn. In een recent multicentrisch schildwachtklieronderzoek bij mammacarcinomen met een kleine diameter blijkt echter het percentage fout-negatieve klieren 11 te zijn.1 Soortgelijke resultaten worden ook door andere auteurs gemeld.2 Door het missen van een lymfekliermetastase bij een negatieve schildwachtklierbiopsie waarbij geen okselklierdissectie wordt uitgevoerd, bestaat er een grote kans op het ontstaan van de gevreesde tumorgroei in de oksel.
De cruciale afweging moet worden gemaakt in hoeverre een moeilijk te behandelen okselmetastasering bij circa 3 op de 100 vrouwen met een klein mammacarcinoom, opweegt tegen de morbiditeit van een negatieve okselklierdissectie bij circa 70% van de vrouwen. Met andere woorden: welk percentage gemiste okselmetastasen (door een fout-negatieve uitslag) wordt acceptabel geacht? Pas wanneer deze vraag is beantwoord, kan men vaststellen of de schildwachtklierprocedure een verantwoorde diagnostische techniek is voor het mammacarcinoom.
Volgens de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst dient de patiënt volledig geïnformeerd te worden over de voor- en nadelen van de beide methoden. Naar onze mening behoort in deze onderzoeksfase de patiënte dan ook zelf de keus te mogen maken en dient zij niet als standaard de schildwachtklierprocedure te ondergaan.
Krag D, Weaver D, Ashikaga T, Moffat F, Klimberg VS, Shriver C, et al. The sentinel node in breast cancer. A multicenter validation study. N Engl J Med 1998;339:941-6.
McMasters KM, Guiliano AE, Ross MI, Reintgen DS, Hunt KK, Byrd DR, et al. Sentinel-lymph-node biopsy for breast cancer - not yet the standard of care. N Engl J Med 1998;339:990-7.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, november 1998,
Wij zijn verheugd met de reactie van de collegae Mastboom et al. op ons artikel. Het ontbreken van resultaten op langere termijn is een argument dat veel chirurgen naar voren brengen om de schildwachtklierprocedure nog niet in hun ziekenhuis te implementeren. Het zij nogmaals benadrukt dat vooralsnog de schildwachtklierprocedure bedoeld is om geen onnodige okselklierdissecties uit te voeren. Eenieder zal het met ons eens zijn dat wanneer zich in de okselklieren geen tumorweefsel bevindt, deze in situ gelaten kunnen worden. Langdurige follow-up zal aan deze stellingname niets veranderen.
De groep patiënten bij wie de schildwachtklierprocedure zinvol is, is die met een relatief kleine tumor en het ontbreken van palpabele klieren. Bij de schildwachtklier dient men zich te houden aan de verschillende ingebouwde controlestappen, dat wil zeggen preoperatief dient er duidelijke focale accumulatie van radioactiviteit in de oksel te zijn die met behulp van de handgeleide gamma-probe uitwendig te lokaliseren is en peroperatief dient er een blauwe verkleuring van ‘hete’ klier(en) te zijn. Wanneer niet aan al deze criteria voldaan wordt, dient men een reguliere okselklierdissectie uit te voeren. Wanneer men deze criteria aanhoudt, is de kans op een fout-negatieve schildwachtklier uiterst klein. In ons validatieonderzoek bleek dat de kans hierop minder is dan 2%. Hierbij dient men ook te bedenken dat door de schildwachtklierprocedure toe te passen de stadiëring van de oksel aanzienlijk verbeterd wordt. Doordat de patholoog 1 of 2 lymfeklieren ‘nauwkeuriger’ onderzoekt, worden frequenter (micro)metastasen opgespoord. Het percentage patiënten met een positieve okselklierstatus zal naar schatting met 10-15% toenemen. Of ook de vrouwen baat hebben bij deze meeropbrengst dient nog te worden uitgezocht.
Over de morbiditeit van de okselklierdissectie wordt door chirurgen verschillend gedacht. Dit geldt evenwel niet voor de vrouwen die deze ingreep hebben ondergaan. Het gaat hierbij zeker niet alleen om het ontstaan van lymfoedeem, maar veeleer om de bijna altijd optredende (wisselende) sensibiliteitklachten en motorische klachten. De door de auteurs genoemde gevreesde complicatie van het mammacarcinoom, namelijk recidieftumorgroei in de oksel, is na een schildwachtklierprocedure niet van toepassing. Immers, dit chirurgisch moeilijk te behandelen recidief is beschreven na een volledige okselklierdissectie. Bij de schildwachtklierprocedure is er slechts sprake van een minimaal invasieve ingreep waarbij nagenoeg geen verstoring plaatsvindt van de anatomische situatie van de lymfeklieren.
In onze kliniek wordt iedere patiënte die de schildwachtklierprocedure zal ondergaan uitgebreid ingelicht met behulp van een brochure; elke stap wordt uitgelegd en zo nodig mondeling toegelicht. Patiënten dienen op de hoogte gebracht te worden dat bij biologische processen absolute zekerheid niet gegeven kan worden.