Resultaten van laparoscopisch geassisteerde vaginale hysterectomie in het Ikazia Ziekenhuis te Rotterdam, 1993-1997

Veldhoven, september 1998,

Het artikel van Prinsen en Vierhout hebben wij met belangstelling gelezen (1998:1873-6). Wij juichen een wetenschappelijke evaluatie van nieuwe operatietechnieken en in het bijzonder de laparoscopische van harte toe. Het artikel roept ook enkele vragen op. Wij onderschrijven de stelling van de auteurs dat het de bedoeling is van laparoscopische hulp om een voorgenomen abdominale uterusextirpatie AUE) alsnog vaginaal te kunnen uitvoeren. Uit hun tabel 3 blijkt echter dat het aandeel van AUE als percentage van het totale aantal uterusextirpaties na een aanvankelijke daling in het eerste jaar na introductie van de laparoscopisch geassisteerde vaginale hysterectomie (LAVH) niet verder afneemt; het is in 1997 59%. In datzelfde jaar is het gemiddelde percentage AUE's op alle in Nederland verrichte uterusextirpaties 52 volgens gegevens van de Stichting Informatie Gezondheidszorg (SIG). In het artikel wordt geen verklaring gegeven voor de snelle, maar stagnerende substitutie van de abdominale door de vaginale benadering. Daarnaast valt de daling van het aantal LAVH's op van 22 in 1994 tot 7 in 1997. In ons ziekenhuis lijkt het aandeel van de LAVH de laatste jaren te stabiliseren rond de 17% van het totale aantal uterusextirpaties (tabel). De auteurs schrijven de daling onder meer toe aan de leercurve. Het is echter de vraag of men bij deze geringe aantallen de leercurve in een opgaande lijn kan houden. Ook de hoge kosten aan wegwerpmateriaal zouden het enthousiasme temperen.

Sedert enige tijd hebben wij goede ervaringen met een ‘laparoscopische Deschamps-naald’. Dit steriliseerbare instrument (Storz, Vianen) kan door een 5-mm-trocart worden ingebracht en heeft een articuleerbare tip. Met de stompe naald en hechtdraad kunnen vasa uterina en vasa ovarica veilig worden onderbonden en wordt het gebruik van de ‘wegwerphechttang’ overbodig.

In een recent onderzoek in de Verenigde Staten, waarin 1049 vrouwen een uterusextirpatie ondergingen, werd 54% abdominaal verricht en 46% vaginaal, waarvan 26% laparoscopisch geassisteerd.1 De LAVH resulteerde in vergelijking met de AUE in een kortere opnameduur, maar ook in hogere kosten. Naar ons oordeel kunnen door het gebruik van steriliseerbare instrumenten de kosten van de LAVH worden verlaagd. Tevens is, mede met behulp van de laparoscopie, een verdere reductie van het aantal AUE's ten opzichte van de vaginale uterusextirpaties in Nederland mogelijk.

Rotterdam, september 1998,

Wij zijn collega Brölmann erkentelijk voor zijn aanvulling op ons artikel.

Er lijkt inderdaad een verschuiving van abdominaal naar vaginaal opereren te zijn opgetreden in de jaren 1993-1997. Mogelijk is dit in gang gezet door de LAVH, die de schroom om de ook wat grotere uteri vaginaal te verwijderen heeft doen afnemen.

Het is onduidelijk of dit percentage stagneert dan wel toe of af zal nemen in de toekomst. Vergelijking met landelijke cijfers en cijfers uit andere klinieken zijn moeilijk te interpreteren vanwege de verschillen bij het stellen van de indicatie voor uterusextirpatie en de verschillen in patiëntenpopulatie. Het is onduidelijk bij de SIG-cijfers en ook bij de cijfers uit Eindhoven of deze gezuiverd zijn met betrekking tot de uterusextirpatie in het kader van de prolapsoperatie. Indien men hiervoor niet corrigeert, wordt een kunstmatig hoog percentage vaginale uterusextirpaties ten opzichte van abdominale gezien.

Wij hebben willen rapporteren over de LAVH met een relatief eenvoudige en constante techniek. Er zijn ongetwijfeld alternatieven mogelijk, zoals onder meer beschreven in de reactie van Molendijk en Kopecky (zie hierna). Deze technieken zullen echter ook weer moeten worden geëvalueerd en beoordeeld.

Würselen-Bardenberg, Duitsland, Augustus 1998,

Collegae Prinsen en Vierhout beschrijven uitvoerig de ervaringen met de laparoscopisch geassisteerde vaginale hysterectomie (LAVH). Als belangrijk nadeel van de nieuwe methode worden de hogere kosten door het gebruik van dure wegwerpinstrumenten genoemd. Een aanvullende opmerking moet hier echter worden geplaatst.

De laparoscopische operatiemethoden vormen terecht de meest belovende ontwikkeling binnen de gynaecologische chirurgie van het afgelopen decennium.12 Tijdens de eerste jaren waarin wij de techniek van de LAVH toepasten, gebruikten wij eveneens de kostbare endo-hechtapparaten (Endopath; Ethicon, Norderstedt) met 4 rijen titanium nietjes. Stapsgewijs werd het weefsel rond de uterus gevat en gekliefd. Voor de ingreep moesten steeds 3 trocarts worden ingebracht.

Vooral vanwege de hoge kosten van de wegwerpapparatuur ontwikkelden wij na de eerste ervaringen een methode waarbij met behulp van eenvoudige opnieuw steriliseerbare instrumenten de ingreep kan worden uitgevoerd.

Door bij het begin van de operatie een uterusmobilisator aan de portio aan te brengen, zijn 2 trocarts vaak al voldoende. In plaats van door dichtnieten van de ramus ovaricus arteriae uterinae kan een grondige hemostase worden bereikt door middel van een eenvoudige bipolare coagulatie van het weefselgebied van het ligamentum teres uteri, eileider, ligamentum ovarii proprium en het parametrium. Dit gecoaguleerde weefsel kan dan met de endoscopische schaar worden gekliefd. Slechts bij uitzondering is voor de complete hemostase nog een extra clip nodig. Op deze wijze kan de uterus stapsgewijs worden vrijgeprepareerd tot aan de A. uterina. Hierna volgt de vaginale uterusextirpatie.

Intussen konden enkele tientallen patiënten met succes volgens deze aangepaste nieuwe methode worden behandeld. Operatiecomplicaties deden zich niet voor. Veiligheid, snelheid en kostenaspecten zijn de drijfveren geweest voor de innovatie. Vooral het kostenaspect maakt dat wij deze operatietechniek verder zullen toepassen en waar mogelijk perfectioneren.

Rotterdam, september 1998,

Met interesse hebben wij de aanvulling van collega Molendijk en Kopecky op ons artikel gelezen.

Zoals ook uit de laatste alinea van ons artikel blijkt, zijn wij ons bewust dat een goedkopere methode van LAVH noodzakelijk is. Wij hebben willen rapporteren over de LAVH met een relatief eenvoudige en constante techniek. Er zijn ongetwijfeld alternatieven mogelijk. Deze zullen echter ook weer moeten worden geëvalueerd en beoordeeld.

Amsterdam, november 1998,

Na het lezen van het artikel van de collegae Prinsen en Vierhout (1998:1873-6), met als doel te begrijpen welke plaats de laparoscopisch geassisteerde vaginale hysterectomie (LAVH) moet krijgen in de dagelijkse praktijk, zijn bij mij enkele vragen gerezen.

De hysterectomie is de meest uitgevoerde gynaecologische operatie. Gelet op alle publicaties over deze operatie heeft de vaginale uterusextirpatie met geringere morbiditeit en een sneller geheel postoperatief herstel de voorkeur boven een abdominale benadering. De invoering van de LAVH zou tot gunstig gevolg moeten hebben dat meer patiënten profiteren van de geringere morbiditeit van de vaginale verwijdering van de uterus. Prinsen en Vierhout beschrijven de invoering van de LAVH in 1993, waarbij in dat jaar 89 abdominale en 24 vaginale hysterectomieën worden uitgevoerd. Wanneer men de 5 LAVH-operaties bij de vaginale uterusextirpaties telt, is het percentage vaginaal verwijderde uteri 25. In het jaar 1997 is dit percentage 41. Het aantal LAVH-operaties in dit jaar bedraagt 7 ten opzichte van 49 primair vaginale uterusextirpaties en 81 abdominale operaties.

De auteurs stellen in de beschouwing dat de mobiliteit van de uterus slechts in geringe mate toeneemt wanneer met de laparoscopische techniek tot aan de A. uterina wordt geopereerd. Dit zal de meer klassiek operatief georiënteerde gynaecoloog niet verbazen, omdat de mobiliteit van de uterus pas toe zal nemen nadat de sacro-uteriene ligamenten zijn doorgenomen. Als voordelen van de LAVH-techniek beschrijven de auteurs dan ook de inspectie van de bekkenholte op adhesies, myomen en adnexafwijkingen. De keuze tussen de verschillende methoden van verwijdering van de uterus maakt iedere operateur op subjectieve gronden.

Uit een retrospectieve analyse van de cijfers uit de jaarverslagen van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) te Amsterdam blijkt dat door de invoering van de LAVH het aantal vaginaal verwijderde uteri groter is geworden dan het aantal abdominaal verwijderde. Dit berust op het feit dat bij voldoende descensus om vaginaal de sacro-uteriene ligamenten te kunnen bereiken bij voldoende ruimte in de vagina primair zal worden gekozen, uiteraard afhankelijk van de grootte van de uterus, voor een vaginale benadering zonder laparoscopie. Bij de LAVH in het OLVG wordt laparoscopisch de A. uterina doorgenomen, alsmede de sacro-uteriene ligamenten, omdat ook naar onze ervaring er geen of nauwelijks winst blijkt te bestaan van de laparoscopie indien het doornemen van die ligamenten onmogelijk is. De operaties in het OLVG worden uitsluitend met bipolaire stroom en een schaartje uitgevoerd, zodat er geen hoge kosten bestaan en met een geringere weefselmarge dan bij niettechnieken kan worden gewerkt.

Bij de discussie over de plaatsbepaling van de LAVH is het van essentieel belang dat deze techniek niet een vaginale operatie kan vervangen. Idealiter moet de invoering van de LAVH cijfermatig duidelijk worden uit het feit dat meer uteri vaginaal dan abdominaal kunnen worden verwijderd.

De meeste zorgen voor de toekomst houden verband met de percentages van laesies aan blaas en ureter, die nog steeds hoger liggen dan in de klassieke gynaecologie. In het artikel wordt nauwelijks aangegeven wat precies de oorzaak was van deze complicaties en waaruit de maatregelen bestonden om ze in de toekomst te voorkomen. Wanneer deze percentages niet lager of tenminste gelijk worden aan die bij de normale gynaecologische chirurgie, valt in de toekomst in het gesprek met de patiënt over de operatie wellicht niet meer de keuze voor een LAVH te verdedigen. Mogelijk kan met de toename van de ervaring en met een gecontroleerd opleidingssysteem dit probleem verminderd worden.