Samenvatting
Doel
Evaluatie van ervaring met de laparoscopisch geassisteerde vaginale hysterectomie (LAVH).
Opzet
Retrospectief.
Plaats
Ikazia Ziekenhuis, afdeling Gynaecologie, Rotterdam.
Patiënten en methoden
Van 84 patiënten die een LAVH in plaats van een abdominale uterusextirpatie ondergingen, in de periode 1993-1997 werden vanuit de statussen gegevens verzameld over de indicaties, het per- en postoperatief beloop en de complicaties.
Resultaten
De gemiddelde leeftijd was 45 jaar (uitersten: 30-62). De meest voorkomende indicatie was hypermenorroe (75; 89). De gemiddelde operatieduur was 87 min (uitersten: 45-130). Er was 1 conversie naar laparotomie. Er trad 3 keer een ernstige complicatie op: 2 maal een blaaslaesie en 1 maal een nabloeding waarvoor laparotomie werd verricht. De gemiddelde opnameduur was, protocollair, 6 dagen.
Conclusie
LAVH biedt een veilige techniek om een deel van de abdominale uterusextirpaties om te zetten in vaginale. De hogere kosten ten gevolge van de langere operatietijd en dure wegwerpinstrumenten moeten worden terugverdiend door een kortere opnameduur en een snellere reconvalescentie van de patiënten.
artikel
Inleiding
Uterusextirpatie is één van de meest uitgevoerde gynaecologische ingrepen, met doorgaans goede resultaten.1 De operatie kan op verschillende manieren uitgevoerd worden: aanvankelijk gebeurde dit abdominaal of vaginaal, later is hier de laparoscopisch geassisteerde uterusextirpatie bijgekomen. Deze laatste techniek moet haar plaats in de gynaecologische chirurgie nog verwerven. Dit is in tegenstelling tot de situatie in de algemene heelkunde, waar de laparoscopische cholecystectomie en appendectomie reeds zeer geaccepteerd zijn.
De eerste laparoscopisch geassisteerde vaginale hysterectomie (LAVH) werd in 1988 verricht.2 Er was direct enthousiasme voor deze techniek, zowel van de kant van operateurs als van patiënten, vooral vanwege de verwachte kortere opnameduur en minder ingrijpende reconvalescentie. Heden ten dage is dit enthousiasme tenminste van de kant van de operateurs wat getemperd. Er is vooral kritiek met betrekking tot de hogere kosten.3-6
Bij de uitvoering van LAVH onderscheidt men verschillende klassen, afhankelijk van de mate waarin de ingreep laparoscopisch gebeurt. Eén van de meest gehanteerde indelingen is die volgens Reich.2 Klasse 1 is een laparoscopische adhesiolyse gevolgd door een vaginale uterusextirpatie (VUE). Klasse 2 en 3 zijn de ware LAVH's. In klasse 2 worden één of beide ovaria laparoscopisch losgeprepareerd, waarna VUE volgt. In klasse 3 wordt de blaas laparoscopisch van de uterus losgeprepareerd, waarna VUE wordt verricht. In klasse 4 worden de Aa. uterinae laparoscopisch doorgenomen, gevolgd door VUE. In klasse 5 wordt de uterusextirpatie totaal laparoscopisch uitgevoerd, waarbij de uterus vaginaal wordt verwijderd.
In het Ikazia Ziekenhuis te Rotterdam wordt LAVH sinds 1993 toegepast. Wij werken laparoscopisch tot aan de Aa. uterinae en verrichten dus LAVH's in de Reich-klasse 2-3.
In Nederland zijn de ervaringen met deze techniek nog niet vaak geëvalueerd.7 Het doel van ons onderzoek was deze techniek te evalueren om zo een uitspraak te kunnen doen over haar plaats in de gynaecologische chirurgie.
patiënten en methoden
In het onderzoek werden de eerste 84 patiënten opgenomen die een LAVH ondergingen in plaats van een abdominale uterusextirpatie, in het Ikazia Ziekenhuis te Rotterdam.
Bij LAVH wordt de patiënte in steensnedenligging gelegd. Er wordt antibioticaprofylaxe met amoxicilline-clavulaanzuur 2000-200 mg intraveneus gegeven. Er vindt insufflatie met CO2 subumbilicaal (door 1 trocart met een diameter van 11 mm) plaats en 2 hulptrocarts (diameter: 12 mm) worden links en rechts ingebracht.
Het weefselgebied van het ligamentum ovarii proprium, de tuba, ligamentum teres uteri en het parametrane weefsel wordt in stappen in een endo-hechtapparaat gevat (EndoGiatron; Johnson and Johnson, Amersfoort) en doorgenomen. Met dit wegwerpapparaat worden in het te klieven weefsel 4 rijen titanium nietjes geplaatst, waartussen de incisie plaatsvindt. De ramus ovaricus van de A. uterina en de V. uterinae worden zo dichtgeniet. Als regel wordt de A. uterina net niet bereikt. Vervolgens wordt inspectie op hemostase uitgevoerd en exsufflatie met in situ laten van de 3 trocarts. Hierna volgt het vaginale deel van de operatie, dat identiek is aan een vaginale uterusextirpatie. Daarbij wordt tot aan de nietjes gewerkt en kan de uterus worden verwijderd. Zo nodig kan tot slot laparoscopische inspectie op hemostase worden verricht.
De LAVH werd onder algehele anesthesie uitgevoerd. De operaties werden door 2 verschillende gynaecologen in samenwerking met 2 assistent-geneeskundigen verricht. Patiënten verbleven, volgens protocol, 6 dagen postoperatief in het ziekenhuis. Uiteraard kon hier, indien nodig, vanaf worden geweken. Postoperatieve koorts werd gedefinieerd als een lichaamstemperatuur ? 38°C op 2 verschillende dagen of een koortspiek > 39°C, waarbij de eerste 36 uur postoperatief niet werden meegerekend.3 Alle patiënten werden 6 weken na ontslag uit het ziekenhuis in de polikliniek Gynaecologie teruggezien. De gegevens werden retrospectief verzameld met behulp van de klinische en poliklinische dossiers. Bij het verwerken van de gegevens werd gebruikgemaakt van het computerprogramma Epi Info versie 6.
resultaten
Alle operaties die als LAVH gepland waren, werden laparoscopisch uitgevoerd op één na. Hierbij werden wel beiderzijds de titanium nietjes geplaatst, maar bij het vaginale deel van de operatie kon de uterus te weinig omlaag worden gebracht en ontstond een bloeding; derhalve werd besloten tot het verrichten van een abdominale uterusextirpatie.
Tabel 1 geeft van de 84 patiënten die een LAVH ondergingen de leeftijd, de pariteit en de indicaties voor operatie. In tabel 2 worden de operatie- en opnameduur, het gewicht van de verwijderde uterus en de complicaties vermeld. Tabel 3 geeft de verdeling van de verrichte uterusextirpaties in het Ikazia Ziekenhuis in de afgelopen 5 jaar.
Complicaties
Er waren 2 blaaslaesies: één (in 1993) trad op tijdens het laparoscopische deel van de operatie en één (in 1995) tijdens het vaginale deel van de operatie. Beide werden tijdens de operatie geconstateerd en primair gesloten. Bij één patiënte werd direct postoperatief, wegens vermoeden van een nabloeding, een laparotomie verricht. Rond de insteekopening van de trocart werden hemostatische hechtingen gelegd. Patiënte herstelde voorspoedig. Eén patiënte onderging ruim 1 jaar na de LAVH een endoscopische correctie van een littekenbreuk van de insteekopening van de trocart. Sinds het sluiten van de fascie vast onderdeel is geworden van de operatie, hebben wij deze complicatie niet meer gezien. Tot slot werd één patiënte heropgenomen in verband met hoge koorts op basis van een urineweginfectie. Zij bleek een dubbel uretersysteem rechts te hebben. De afvloed van de nier was ongestoord en patiënte werd met antibiotica behandeld.
beschouwing
De LAVH, zoals sinds 1993 in ons ziekenhuis uitgevoerd, wordt door ons ervaren als een kleine, maar waardevolle uitbreiding van de gynaecologische chirurgie. Het blijkt mogelijk om een gedeelte van de abdominale uterusextirpaties om te zetten in vaginale met behulp van laparoscopische ondersteuning. Het is inmiddels duidelijk dat de LAVH geen vervanging moet zijn voor de vaginale uterusextirpatie, waar mogelijk heeft deze de voorkeur.
Het blijkt dat de mobiliteit van de uterus slechts in zeer geringe mate toeneemt door het laparoscopische deel van de ingreep zoals wij die uitvoeren. Het grote voordeel boven een direct vaginale benadering moet dan ook worden gezocht in een betere beoordeling van de intra-abdominale situatie. Hierdoor is de chirurg beter geïnformeerd over de exacte grootte van de uterus, de aanwezigheid en de lokalisatie van myomen, de aan- of afwezigheid van adhesies en eventuele adnexafwijkingen. Hierdoor valt het vaginale deel van de operatie, dat door de grootte van de uterus vaak nog een speciale techniek vereist, beter en veiliger uit te voeren. Op het moment dat de laparoscopisch geplaatste nietjes gevoeld of gezien kunnen worden, kan men geruster tot bijvoorbeeld hemisectie van de uterus overgaan.
De voordelen van de LAVH ten opzichte van de abdominale uterusextirpatie moeten vooral gezocht worden in een geringere morbiditeit. Deze morbiditeit is echter niet zo gemakkelijk te meten en blijkt onder andere uit een duidelijk verminderde pijnbeleving en een snellere reconvalescentie. De opnameduur, ook een aspect van reconvalescentie, is in onze kliniek dusdanig protocollair geregeld dat wij hierover geen uitspraken kunnen doen.
Internationaal en per kliniek bestaat er grote variatie in de afweging vaginaal dan wel abdominaal te opereren. In 1995 werd hierover in dit tijdschrift nog gerapporteerd, waarbij ook in Nederland een grote spreiding aanwezig bleek te zijn.8 Niet alleen de indicatie (vaginale verwijdering bij prolaps en abdominale verwijdering bij het vermoeden van maligniteit) en de grootte van de uterus, maar ook de mate van mobiliteit en andere factoren doen een operateur kiezen voor het vaginaal of abdominaal verwijderen van de uterus. Ook de individuele ervaring en voorkeur van de operateur spelen een belangrijke rol.
Een van de meest genoemde nadelen van de LAVH is de hogere prijs van de ingreep. Deze wordt deels veroorzaakt door de langere operatieduur en deels door de veelal eenmalig te gebruiken hechtapparatuur. In onze kliniek bleek de operatieduur gemiddeld 24 min langer te zijn dan bij de abdominale uterusextirpatie. De wegwerpapparatuur geeft bijzonder fraaie chirurgische resultaten, maar is, gezien de relatief grote en daarom moeilijk te controleren stappen, niet ongevaarlijk bij ondeskundig gebruik.56 De prijs van een wegwerphechttang (EndoGia) met 3 extra vullingen was circa ƒ 800,. Over het algemeen waren deze 4 vullingen per LAVH voldoende.
Na een aanvankelijk enthousiasme voor de LAVH in de jaren 1994-1996 is de laatste tijd dit enthousiasme door de leercurve, de complicaties en de hoge kosten wat getemperd. Een groot indicatiegebied lijkt er voor de LAVH dus niet te bestaan. Wel biedt de LAVH een welkome mogelijkheid om matig vergrote uteri, men denke aan uteri met een grootte zoals bij 12-16 weken zwangerschap, na laparoscopische beoordeling, toch veilig vaginaal te kunnen verwijderen, met het voordeel van een snellere reconvalescentie van de patiënte. Daarbij is echter goedkopere apparatuur dan nu verkrijgbaar is een duidelijke voorwaarde.
Literatuur
Reich H, deCaprio J, McGlynn F. Laparoscopic hysterectomy.J Gynecol Surg 1989;5:213-6.
Boike GM, Elfstrand EP, DelPriore G, Schumock D, HolleyHS, Lurain JR. Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy in a universityhospital: report of 82 cases and comparison with abdominal and vaginalhysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1690-701.
Olsson J, Ellstrom M, Hahlin M. A randomised prospectivetrial comparing laparoscopic and abdominal hysterectomy. Br J Obstet Gynaecol1996;103:345-50.
Hunter RW, McCartney AJ. Can laparoscopic assistedhysterectomy safely replace abdominal hysterectomy? Br J Obstet Gynaecol1993;100:932-4.
Langebrekke A, Eraker R, Nesheim BI, Urnes A, Busund B,Sponland G. Abdominal hysterectomy should not be considered as a primarymethod for uterine removal. A prospective randomised study of 100 patientsreferred to hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:404-7.
Brolman H, Blok S de, Buijs I. Van kijkbuis naar doebuis;de gevolgen voor de hysterectomie. Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie enGynaecologie 1996;109:313-6.
Lombarts MJMH, Merkus JMWM, Hamersma AM.Praktijkvergelijking biedt aanknopingspunten voor verbetering van depraktijkvoering: visitaties obstetrie en gynaecologie als voorbeeld.Ned Tijdschr Geneeskd1995;139:686-90.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Veldhoven, september 1998,
Het artikel van Prinsen en Vierhout hebben wij met belangstelling gelezen (1998:1873-6). Wij juichen een wetenschappelijke evaluatie van nieuwe operatietechnieken en in het bijzonder de laparoscopische van harte toe. Het artikel roept ook enkele vragen op. Wij onderschrijven de stelling van de auteurs dat het de bedoeling is van laparoscopische hulp om een voorgenomen abdominale uterusextirpatie AUE) alsnog vaginaal te kunnen uitvoeren. Uit hun tabel 3 blijkt echter dat het aandeel van AUE als percentage van het totale aantal uterusextirpaties na een aanvankelijke daling in het eerste jaar na introductie van de laparoscopisch geassisteerde vaginale hysterectomie (LAVH) niet verder afneemt; het is in 1997 59%. In datzelfde jaar is het gemiddelde percentage AUE's op alle in Nederland verrichte uterusextirpaties 52 volgens gegevens van de Stichting Informatie Gezondheidszorg (SIG). In het artikel wordt geen verklaring gegeven voor de snelle, maar stagnerende substitutie van de abdominale door de vaginale benadering. Daarnaast valt de daling van het aantal LAVH's op van 22 in 1994 tot 7 in 1997. In ons ziekenhuis lijkt het aandeel van de LAVH de laatste jaren te stabiliseren rond de 17% van het totale aantal uterusextirpaties (tabel). De auteurs schrijven de daling onder meer toe aan de leercurve. Het is echter de vraag of men bij deze geringe aantallen de leercurve in een opgaande lijn kan houden. Ook de hoge kosten aan wegwerpmateriaal zouden het enthousiasme temperen.
Sedert enige tijd hebben wij goede ervaringen met een ‘laparoscopische Deschamps-naald’. Dit steriliseerbare instrument (Storz, Vianen) kan door een 5-mm-trocart worden ingebracht en heeft een articuleerbare tip. Met de stompe naald en hechtdraad kunnen vasa uterina en vasa ovarica veilig worden onderbonden en wordt het gebruik van de ‘wegwerphechttang’ overbodig.
In een recent onderzoek in de Verenigde Staten, waarin 1049 vrouwen een uterusextirpatie ondergingen, werd 54% abdominaal verricht en 46% vaginaal, waarvan 26% laparoscopisch geassisteerd.1 De LAVH resulteerde in vergelijking met de AUE in een kortere opnameduur, maar ook in hogere kosten. Naar ons oordeel kunnen door het gebruik van steriliseerbare instrumenten de kosten van de LAVH worden verlaagd. Tevens is, mede met behulp van de laparoscopie, een verdere reductie van het aantal AUE's ten opzichte van de vaginale uterusextirpaties in Nederland mogelijk.
Dorsey JH, Holtz PM, Griffiths RI, McGrath MM, Steinberg EP. Costs and charges associated with three alternative techniques of hysterectomy. N Engl J Med 1996;335:476-82.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, september 1998,
Wij zijn collega Brölmann erkentelijk voor zijn aanvulling op ons artikel.
Er lijkt inderdaad een verschuiving van abdominaal naar vaginaal opereren te zijn opgetreden in de jaren 1993-1997. Mogelijk is dit in gang gezet door de LAVH, die de schroom om de ook wat grotere uteri vaginaal te verwijderen heeft doen afnemen.
Het is onduidelijk of dit percentage stagneert dan wel toe of af zal nemen in de toekomst. Vergelijking met landelijke cijfers en cijfers uit andere klinieken zijn moeilijk te interpreteren vanwege de verschillen bij het stellen van de indicatie voor uterusextirpatie en de verschillen in patiëntenpopulatie. Het is onduidelijk bij de SIG-cijfers en ook bij de cijfers uit Eindhoven of deze gezuiverd zijn met betrekking tot de uterusextirpatie in het kader van de prolapsoperatie. Indien men hiervoor niet corrigeert, wordt een kunstmatig hoog percentage vaginale uterusextirpaties ten opzichte van abdominale gezien.
Wij hebben willen rapporteren over de LAVH met een relatief eenvoudige en constante techniek. Er zijn ongetwijfeld alternatieven mogelijk, zoals onder meer beschreven in de reactie van Molendijk en Kopecky (zie hierna). Deze technieken zullen echter ook weer moeten worden geëvalueerd en beoordeeld.
(Geen onderwerp)
Würselen-Bardenberg, Duitsland, Augustus 1998,
Collegae Prinsen en Vierhout beschrijven uitvoerig de ervaringen met de laparoscopisch geassisteerde vaginale hysterectomie (LAVH). Als belangrijk nadeel van de nieuwe methode worden de hogere kosten door het gebruik van dure wegwerpinstrumenten genoemd. Een aanvullende opmerking moet hier echter worden geplaatst.
De laparoscopische operatiemethoden vormen terecht de meest belovende ontwikkeling binnen de gynaecologische chirurgie van het afgelopen decennium.12 Tijdens de eerste jaren waarin wij de techniek van de LAVH toepasten, gebruikten wij eveneens de kostbare endo-hechtapparaten (Endopath; Ethicon, Norderstedt) met 4 rijen titanium nietjes. Stapsgewijs werd het weefsel rond de uterus gevat en gekliefd. Voor de ingreep moesten steeds 3 trocarts worden ingebracht.
Vooral vanwege de hoge kosten van de wegwerpapparatuur ontwikkelden wij na de eerste ervaringen een methode waarbij met behulp van eenvoudige opnieuw steriliseerbare instrumenten de ingreep kan worden uitgevoerd.
Door bij het begin van de operatie een uterusmobilisator aan de portio aan te brengen, zijn 2 trocarts vaak al voldoende. In plaats van door dichtnieten van de ramus ovaricus arteriae uterinae kan een grondige hemostase worden bereikt door middel van een eenvoudige bipolare coagulatie van het weefselgebied van het ligamentum teres uteri, eileider, ligamentum ovarii proprium en het parametrium. Dit gecoaguleerde weefsel kan dan met de endoscopische schaar worden gekliefd. Slechts bij uitzondering is voor de complete hemostase nog een extra clip nodig. Op deze wijze kan de uterus stapsgewijs worden vrijgeprepareerd tot aan de A. uterina. Hierna volgt de vaginale uterusextirpatie.
Intussen konden enkele tientallen patiënten met succes volgens deze aangepaste nieuwe methode worden behandeld. Operatiecomplicaties deden zich niet voor. Veiligheid, snelheid en kostenaspecten zijn de drijfveren geweest voor de innovatie. Vooral het kostenaspect maakt dat wij deze operatietechniek verder zullen toepassen en waar mogelijk perfectioneren.
Bachmann GA. Hysterectomy. A critical review. J Reprod Med 1990;35:839-62.
Reich H, Clarke HC, Sekel L. A simple method for ligating with straight and curved needles in operative laparoscopy. Obstet Gynecol 1992;79:143-7.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, september 1998,
Met interesse hebben wij de aanvulling van collega Molendijk en Kopecky op ons artikel gelezen.
Zoals ook uit de laatste alinea van ons artikel blijkt, zijn wij ons bewust dat een goedkopere methode van LAVH noodzakelijk is. Wij hebben willen rapporteren over de LAVH met een relatief eenvoudige en constante techniek. Er zijn ongetwijfeld alternatieven mogelijk. Deze zullen echter ook weer moeten worden geëvalueerd en beoordeeld.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, november 1998,
Na het lezen van het artikel van de collegae Prinsen en Vierhout (1998:1873-6), met als doel te begrijpen welke plaats de laparoscopisch geassisteerde vaginale hysterectomie (LAVH) moet krijgen in de dagelijkse praktijk, zijn bij mij enkele vragen gerezen.
De hysterectomie is de meest uitgevoerde gynaecologische operatie. Gelet op alle publicaties over deze operatie heeft de vaginale uterusextirpatie met geringere morbiditeit en een sneller geheel postoperatief herstel de voorkeur boven een abdominale benadering. De invoering van de LAVH zou tot gunstig gevolg moeten hebben dat meer patiënten profiteren van de geringere morbiditeit van de vaginale verwijdering van de uterus. Prinsen en Vierhout beschrijven de invoering van de LAVH in 1993, waarbij in dat jaar 89 abdominale en 24 vaginale hysterectomieën worden uitgevoerd. Wanneer men de 5 LAVH-operaties bij de vaginale uterusextirpaties telt, is het percentage vaginaal verwijderde uteri 25. In het jaar 1997 is dit percentage 41. Het aantal LAVH-operaties in dit jaar bedraagt 7 ten opzichte van 49 primair vaginale uterusextirpaties en 81 abdominale operaties.
De auteurs stellen in de beschouwing dat de mobiliteit van de uterus slechts in geringe mate toeneemt wanneer met de laparoscopische techniek tot aan de A. uterina wordt geopereerd. Dit zal de meer klassiek operatief georiënteerde gynaecoloog niet verbazen, omdat de mobiliteit van de uterus pas toe zal nemen nadat de sacro-uteriene ligamenten zijn doorgenomen. Als voordelen van de LAVH-techniek beschrijven de auteurs dan ook de inspectie van de bekkenholte op adhesies, myomen en adnexafwijkingen. De keuze tussen de verschillende methoden van verwijdering van de uterus maakt iedere operateur op subjectieve gronden.
Uit een retrospectieve analyse van de cijfers uit de jaarverslagen van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) te Amsterdam blijkt dat door de invoering van de LAVH het aantal vaginaal verwijderde uteri groter is geworden dan het aantal abdominaal verwijderde. Dit berust op het feit dat bij voldoende descensus om vaginaal de sacro-uteriene ligamenten te kunnen bereiken bij voldoende ruimte in de vagina primair zal worden gekozen, uiteraard afhankelijk van de grootte van de uterus, voor een vaginale benadering zonder laparoscopie. Bij de LAVH in het OLVG wordt laparoscopisch de A. uterina doorgenomen, alsmede de sacro-uteriene ligamenten, omdat ook naar onze ervaring er geen of nauwelijks winst blijkt te bestaan van de laparoscopie indien het doornemen van die ligamenten onmogelijk is. De operaties in het OLVG worden uitsluitend met bipolaire stroom en een schaartje uitgevoerd, zodat er geen hoge kosten bestaan en met een geringere weefselmarge dan bij niettechnieken kan worden gewerkt.
Bij de discussie over de plaatsbepaling van de LAVH is het van essentieel belang dat deze techniek niet een vaginale operatie kan vervangen. Idealiter moet de invoering van de LAVH cijfermatig duidelijk worden uit het feit dat meer uteri vaginaal dan abdominaal kunnen worden verwijderd.
De meeste zorgen voor de toekomst houden verband met de percentages van laesies aan blaas en ureter, die nog steeds hoger liggen dan in de klassieke gynaecologie. In het artikel wordt nauwelijks aangegeven wat precies de oorzaak was van deze complicaties en waaruit de maatregelen bestonden om ze in de toekomst te voorkomen. Wanneer deze percentages niet lager of tenminste gelijk worden aan die bij de normale gynaecologische chirurgie, valt in de toekomst in het gesprek met de patiënt over de operatie wellicht niet meer de keuze voor een LAVH te verdedigen. Mogelijk kan met de toename van de ervaring en met een gecontroleerd opleidingssysteem dit probleem verminderd worden.