Samenvatting
Doel
Evaluatie van de introductie van laparoscopische hysterectomie in een opleidingsziekenhuis door middel van een gestructureerd mentorschap.
Opzet
Retrospectief, met prospectief opgezet databestand.
Methode
Middels een mentorschap werd de techniek van de laparoscopische hysterectomie bij 2 gynaecologen in een opleidingsziekenhuis geïntroduceerd. Primaire uitkomstmaten van de laparoscopische hysterectomieën waren operatieduur, bloedverlies en complicaties. Tevens werden patiëntkenmerken en indicatiestelling onderzocht. De leercurve werd per trainee gedefinieerd als de relatie tussen de operatieduur en de opeenvolgende operaties. Als referentie werden dezelfde uitkomstmaten van alle laparoscopische hysterectomieën, gedurende dezelfde periode verricht door de mentor in diens eigen ziekenhuis, geanalyseerd.
Resultaten
Gedurende beide mentorschappen waren de indicatiestelling, de operatiekarakteristieken en het percentage complicaties vergelijkbaar tussen trainee en mentor (p = 0,633). De operatieduur was voor trainee en mentor klinisch niet significant verschillend. Beide trainees maakten een leercurve door, terwijl de operatieduur statistisch constant en vergelijkbaar met die van de mentor bleef. Gedurende de mentorschappen en de twee hierop volgende jaren steeg het aantal laparoscopische hysterectomieën (p = 0,001), bij een dalend aantal abdominale hysterectomieën (p = 0,002).
Conclusie
Een mentor kon effectief de laparoscopische hysterectomie introduceren in een kliniek met waarborging van de patiëntveiligheid, daar indicatiestelling, operatieduur en het percentage complicaties vergelijkbaar waren met die van de mentor in diens eigen ziekenhuis. Door deze veilige introductie van de nieuwe ingreep kunnen meer patiënten profiteren van de voordelen van deze chirurgische techniek.
Artikelinformatie
Is de laparoscopische hysterctomie wel zo wenselijk?
Zoals in dit artikel terecht wordt opgemerkt is voor het verwijderen van de uterus de vaginale weg de eerste keus, omdat de ingreep in geoefende handen een minimale operatieduur heeft: 20-45 minuten, de ingreep de minst risicovolle wijze van het verwijderen van de uterus is, door het geringe aantal complicaties en het geringere bloedverlies, de ingreep geen uiterlijk zichtbare littekens achterlaat, de ingreep een korte opnameduur verlangt. De belangrijkste contraindicatie voor de vaginale operatieroute is de te grote uterus. In het artikel wordt dit ook genoemd. Wanneer de uterus niet te groot is, tot plm. 500 gram, kan deze echter nog steeds in geoefende handen vaginaal worden verwijderd. Daarbij blijven alle voordelen zoals boven genoemd overeind. Wel kan de operatieduur langer worden, tot zelfs 45 -60 minuten. De uterus kan wanneer deze groot is vaginaal worden gemorcelleerd. Wanneer bij één van de eerste stappen de aa.uterinae links en rechts zijn onderbonden, de excavatio recto-uterina is geopend en de blaas is afgeschoven, is de uterus immers nog maar minimaal doorbloed. De uterus kan dan op 2 manieren worden verkleind: (1) via mediane klieving; de uterus wordt in sagittaal gescheiden helften om en om verwijderd, of (2) de uterus wordt mediaan gekliefd tot aan het cavum. Vervolgens wordt de inhoud van de, vaak myomateuse, uterus verwijderd, zoals bij een sinaasappel, waar het vruchtvlees wordt verwijderd en de schil nog blijft staan. De leeggemaakte uterus is nu van binnenuit verkleind en wordt alsnog gemakkelijk verwijderd. In onze kliniek worden zo uteri tot plm 500 gram vaginaal verwijderd. De patiënt heeft niet de littekens van de laparoscopie, heeft een korte operatieduur, en "last but not least" niet de risico’s die de laparoscopische hysterectomie met zich brengt. De tabel 1 in het artikel wekt dan ook verbazing, wanneer wordt gekeken naar de gewichten van de verwijderde uteri. Als we kijken naar de gemiddelden en de uitersten, zijn er zeker vele uteri die vaginaal verwijderd hadden kunnen worden. De patiënten zijn dan m.i. ten onrechte aan de nadelen en risico’s van de laparoscopische hysterectomie blootgesteld. In de veronderstelling dat in Nederland veel vaginaal wordt geopereerd en ook uteri kunnen worden gemorcelleerd, is het lage percentage van 4% van de hysterectomieën langs laparoscopische weg in Nederland misschien wel iets om trots op te zijn in plaats van te betreuren. In ieder geval een voordeel voor de patiënten. Of zou in de gynaecologie inmiddels het tovenaarschap en de goochelarij het winnen van het ouderwetse handwerk ten koste van patiënten?
G. Boogaard, gynaecoloog, Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede
Is de laparoscopische hysterectomie wel zo wenselijk?
Boogaard benadrukt in zijn betoog een ook door ons gesignaleerd belangrijk punt. Gedurende het onderzoek is het ‘gevaar’ dat de laparoscopische benadering niet alleen ter vervanging van de abdominale hysterectomie, maar ook als variant voor de vaginale toegangsweg gebruikt wordt, onderkend. Figuur 2 (en het statistisch gelijkblijvende aantal vaginale hysterectomieën, bij een significant dalend aantal abdominale hysterectomieën) illustreert dat dit juist door goede indicatiestelling gewaarborgd is. Daarnaast laten de complicatieratio’s, die vergelijkbaar zijn met die van gynaecologen die de leercurve reeds doorlopen hebben, zien dat de patiënt niet blootgesteld wordt aan een hoger operatierisico1. In het pleidooi van Boogaard ten faveure van de vaginale hysterectomie wordt echter alleen het uterusgewicht tot 500 gram genoemd als criterium voor deze benadering. Hierbij wordt voorbij gegaan aan een aantal andere cruciale parameters; te weten descensus, (onbekende) adnex-pathologie en een te nauwe introïtus voor de vaginale benadering. Daarnaast dient de indicatie in ogenschouw genomen te worden; ongeveer een vijfde van de procedures tijdens onze studie werd verricht vanwege een (pre)maligne afwijking van cervix en/of endometrium met inherent, over het algemeen een laag-normaal uterusgewicht. Hiermee worden de relatief lage uitersten van de vermelde uterusgewichten in tabel 1 verklaard. Overigens verdient een afkapwaarde in grammen voor het stellen van de indicatie wat ons betreft absoluut niet de voorkeur, aangezien deze waarde pre-operatief onbekend is. In onze kliniek wordt de (echografisch) vastgestelde grootte in combinatie met bovengenoemde criteria gebruikt om de beste benaderingsroute te bepalen. Met de laparoscopische hysterectomie zal de patiënt een abdominale incisie met bijkomende nadelen wat betreft intra-operatief bloedverlies, opnameduur, wondinfectierisico, postoperatieve pijn en laat herstel van dagelijkse activiteiten bespaard blijven.2 Juist daarom is het laparoscopische aandeel van 4% aan het totaal aantal hysterectomieën bedroevend laag te noemen, daar (te) veel vrouwen die vaginaal niet geopereerd kunnen worden onnodig een buiksnede wordt aangedaan. De te verwachten negatieve ontwikkeling, dat de vaginale uterusextirpatie als chirurgische entiteit teloor zal gaan, delen wij. Het blijft derhalve de belangrijke taak aan de opleidende gynaecoloog deze ingreep als de gouden standaard uit te dragen en de assistenten daarin blijvend te scholen.
Literatuur
1. Brummer TH, Seppala TT, Harkki PS. National learning curve for laparoscopic hysterectomy and trends in hysterectomy in Finland 2000-2005. Hum Reprod 2008.
2. Nieboer TE, Johnson N, Lethaby A, Tavender E, Curr E, Garry R et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev 2009;(3):CD003677.
Mathijs D. Blikkendaal
Andries R.H. Twijnstra
Maddy J.G.H. Smeets
Johann P.T. Rhemrev
Frank Willem Jansen