Trombo-embolische complicaties van centraal-veneuze katheters

Dames en Heren,

De indicatie tot het inbrengen van een centraal-veneuze katheter wordt bij steeds meer patiënten gesteld. Deze katheter wordt voor hemodynamische bewaking en voor de toediening van medicamenten en parenterale voeding gebruikt (soms langdurig). In de periode juni 1992 tot december 1993 werden in het Academisch Ziekenhuis Leiden 3507 centraal-veneuze katheters ingebracht bij 1883 patiënten (J.D.de Waal, schriftelijke mededeling, 1994). Zoals bij elke ingreep dienen bij het besluit tot plaatsing van een katheter de voor- en nadelen tegen elkaar te worden afgewogen. Naast de problemen samenhangend met het inbrengen (pneumothorax, bloeding, verkeerde plaatsing) zijn infectie en trombose de belangrijkste complicaties. Van deze complicaties wordt trombose die in verband staat met de katheter vaak pas laat of geheel niet herkend, hetgeen ernstige gevolgen kan hebben. Dit wordt geïllustreerd door de volgende ziektegeschiedenissen.

Patiënt A, een vrouw van 45 jaar, werd in het ziekenhuis opgenomen voor de chemotherapeutische behandeling van een Burkitt-lymfoom dat zich manifesteerde als een progressieve zwelling onder de linker kaakhoek. Behoudens de genoemde zwelling werden bij het lichamelijk onderzoek geen afwijkingen opgemerkt. De laboratoriumuitslagen waren niet afwijkend. Vóór de aanvang van de behandeling vond een ongecompliceerde katheterisatie van de linker V. subclavia plaats met een siliconkatheter. Behalve voor de toediening van chemotherapeutica werd de katheter gebruikt voor het afnemen van bloedmonsters, voor transfusie van bloedproducten en voor intraveneuze voeding.

Patiënte klaagde 14 dagen na het inbrengen van de katheter over een zware en pijnlijke linker arm. Bij lichamelijk onderzoek had zij een temperatuur van 38,o°C. De linker arm was gezwollen, warm en blauwglanzend verkleurd. Er was een versterkte venetekening op de bovenarm en de schouder. De insteekopening van de katheter was niet afwijkend. Bij laboratoriumonderzoek werd, naast anemie en granulocytopenie, trombocytopenie vastgesteld: 80 x 10⁹l. Er waren geen stollingsstoornissen. Echografisch werd een obstructie aangetoond in de linker V. brachialis, de V. axillaris en de V. subclavia. De diagnose luidde ‘een met de katheter samenhangende diepe veneuze trombose’. De subclaviakatheter werd verwijderd en patiënte werd behandeld met heparine en cumarinederivaten. De stuwingsverschijnselen en de klachten verminderden geleidelijk. Momenteel, 2 jaar na dato, is patiënte in complete remissie van het Burkitt-lymfoom. Bij lichte huishoudelijke werkzaamheden heeft zij nog steeds een zwaar en pijnlijk gevoel in de linker arm.

Patiënt B, een 41-jarige man, was sinds 1980 bekend wegens de ziekte van Crohn. Diverse darmresecties waren noodzakelijk geweest, maar hadden geleid tot zeer ernstige buikpijn tijdens en na de maaltijd. Deze klachten waren reden om over te gaan op totale parenterale voeding. Aan de rechter zijde werd een katheter ingebracht in de V. jugularis. Patiënt werd 2 weken daarna plotseling onwel met heftige dyspnoe, pijn bij de ademhaling en braken. Bij onderzoek werd een zieke man gezien met perifere en centrale cyanose. De bloeddruk was 80 50 mmHg, de centraal-veneuze druk was verhoogd (5 cm boven het niveau van het rechter atrium) en er was tachycardie: 120min. Het gelaat van patiënt was gezwollen en een versterkte venetekening was zichtbaar op de rechter thoraxhelft. Over de rechter long werd aan de onderzijde een demping vastgesteld met verminderd ademgeruis en pleurawrijven. De waarschijnlijkheidsdiagnose luidde ‘V. cava superior-syndroom ten gevolge van door de katheter geïnduceerde diepe veneuze trombose, gecompliceerd door longembolieën’. De verschillende elementen van deze diagnose werden door middel van flebografie en perfusiescintigrafie bevestigd. De katheter werd verwijderd en patiënt werd behandeld met zuurstof en intraveneuze toediening van heparine. Het verdere beloop werd gecompliceerd door een infectie van de trombusmassa met coagulase-negatieve stafylokokken, leidend tot septische embolieën en multipele longabcessen. Op grond van deze complicaties werd een thoracotomie verricht waarbij de trombus uit de V. brachiocephalica en de V. cava superior werd verwijderd. Na een langdurig ziektebeloop kon patiënt uiteindelijk naar huis; dankzij aangepaste enterale voeding verkeerde hij in een goede voedingstoestand.

Na een half jaar vond herhaling van het flebografisch onderzoek via de rechter arm plaats. Hierbij werd een persisterende obstructie in de V. brachiocephalica met collaterale vulling van de open V. cava superior aangetoond.

Patiënt C, een 36-jarige man met acute myeloïde leukemie, werd opgenomen voor chemotherapie. Een centraal-veneuze katheter werd in de rechter V. subclavia ingebracht zonder complicaties. Nadat een complete remissie van de leukemie was bereikt, kon patiënt naar huis; de katheter werd in situ gelaten vanwege de noodzaak van frequente bloedafnamen en herhaalde transfusies van bloedproducten. Hij werd 2 maanden na de eerste opname heropgenomen voor een allogene beenmergtransplantatie. Hij had geen klachten en bij iichamelijk onderzoek werden geen afwijkingen vastgesteld. Enkele dagen voor de geplande start van de toediening van chemotherapeutica bleek de katheter verstopt te zijn geraakt; er werd een nieuwe katheter ingebracht aan de andere zijde. Dit ging gepaard met een pneumothorax, waarvoor echter geen drainage noodzakelijk was. Enkele uren na het inbrengen werd patiënt plotseling heftig kortademig en cyanotisch en kreeg hij hypotensie. Ondanks beademing, vasoactieve medicatie en behandeling met heparine overleed hij dezelfde dag. Bij obductie werd een grote trombus aangetroffen in de V. cava superior met verspreid in de longvaten trombo-embolieën.

Uit de beschreven ziektegeschiedenissen blijkt dat trombo-embolische complicaties van een centraal-veneuze katheter niet moeten worden onderschat, hoewel duidelijke klachten en symptomen veelal ontbreken. Wat geeft de literatuur ons voor informatie over dit ziektebeeld?

Trombo-embolische complicaties van centraal-veneuze katheters

Er is een aantal prospectieve onderzoeken verricht naar het vóórkomen van met een katheter samenhangende trombose.1-10 In totaal werden meer dan 400 patiënten met een centraal-veneuze katheter onderzocht door middel van contrastflebografie met vooraf bepaalde tijdsintervallen en op het moment dat de katheter om welke reden dan ook werd verwijderd. Bij een gemiddelde katheterisatieduur van 18 dagen werd bij ruim 30 van de patiënten trombose in een der centrale venen aangetoond. Minder dan 3 van deze patiënten had bij anamnese of lichamelijk onderzoek specifieke klachten of symptomen. Een verklaring hiervoor kan zijn dat de door de zwaartekracht bepaalde hydrostatische druk in de venen van de afhangende arm vrij laag is door het geringe hoogteverschil ten opzichte van het hart. Tevens is er een goed ontwikkelde collaterale circulatie in de bovenarm en schouder, zodat er zelfs bij een occluderende trombus in de grote centrale venen geen verschijnselen van stuwing hoeven te ontstaan.1112 Dat stuwingsverschijnselen bij met de katheter samenhangende trombose kunnen ontbreken, verklaart dat de aandoening vaak niet wordt herkend.

Ook is prospectief onderzoek verricht naar longembolieën bij patiënten met trombose in samenhang met een katheter.13 Bij 13 van de 79 (16) patiënten met een dergelijke trombose werden door middel van gecombineerde ventilatie-perfusiescintigrafie longembolieën vastgesteld; 9 van deze 13 (69) hadden geen klinische verschijnselen van de longembolie. Er overleden 2 patiënten ten gevolge van massale embolieën ondanks de ingestelde therapie met heparine; bij dezen was de katheter in situ gelaten.

Trombose van de centrale venen kan op langere termijn leiden tot afvloedbelemmering en veneuze stasis. In retrospectieve onderzoeken bij patiënten bij wie de trombose in de acute fase werd onderkend, is een prevalentie van dit posttrombotisch syndroom waargenomen van 0 tot 25.1415 De kenmerkende symptomen zijn pijn, zwelling en verkleuring van de arm, vooral tijdens en na inspanning. Verondersteld wordt dat de bloedstroom in de collaterale circulatie tijdens bewegingen van de schoudergordel door compressie wordt belemmerd.11

Pathogenese

Vrijwel elke katheter wordt binnen enkele uren na het inbrengen omgeven door een neerslag van geaggregeerde trombocyten, fibrine en andere (stollings)eiwitten.16-19 Deze neerslag wordt ‘manchet’ genoemd. In sommige gevallen kan uitgroei plaatsvinden tot een murale trombus, welke als oorzaak wordt beschouwd van het optreden van occlusie en embolisering.

Een aantal factoren lijkt bij het ontstaan van trombose in samenhang met de katheter van belang te zijn. In de eerste plaats de mate waarin een katheter in vitro aanleiding geeft tot de vorming van een manchet, hetgeen wordt weergegeven met de term ‘trombogeniteit’.20 Het materiaal waaruit de katheter is samengesteld blijkt in hoge mate deze trombogeniteit te bepalen.2122 Of een toename van trombogeniteit, gemeten in vitro, zich echter klinisch vertaalt in een frequenter optreden van trombose bij patiënten is nog niet opgehelderd.23-25 Overigens blijken de twee meest gebruikte materialen, polyvinylchloride (PVC) en silicon, een vergelijkbare trombogeniteit te hebben.21

In de tweede plaats kan ten gevolge van een direct contact tussen katheter en vaatwand endotheelschade optreden.23 Katheters gemaakt van silicon zijn buigzamer en zachter dan PVC-katheters; daarom wordt verondersteld dat siliconkatheters minder erosies van de vaatwand veroorzaken. Toch is tot op heden niet aangetoond dat bij gebruik van siliconkatheters het aantal trombo-embolische complicaties kleiner is.2379

Tenslotte zijn er patiëntgebonden factoren zoals sepsis of maligniteit die, net als bij diepe veneuze trombose van de onderste extremiteit, worden beschouwd als risicoverhogend. In prospectieve onderzoeken wordt deze veronderstelling echter niet bevestigd.237

Diagnostiek

Zoals reeds gezegd heeft slechts een minderheid van de patiënten met trombose in verband met een katheter afwijkingen bij fysisch-diagnostisch onderzoek, ook wanneer er een ernstige obstructie van de grote venen is opgetreden. Veelal is er alleen een geringe temperatuurverhoging, lichte pijn bij bewegen van de arm, een verminderde doorgankelijkheid van de katheter of een ontstoken insteekplaats die het vermoeden van trombose in verband met de katheter doet ontstaan.26 Al deze verschijnselen zijn indicaties voor aanvullend onderzoek. Sinds lang wordt flebografie als de gouden standaard voor het aantonen van trombose in samenhang met kathetergebruik beschouwd. In navolging van de ontwikkelingen van de diagnostiek bij diepe veneuze trombose van de onderste extremiteit maakt men de laatste tijd in toenemende mate gebruik van nietinvasieve methoden zoals compressie-echografie, al dan niet gecombineerd met Doppler-onderzoek.27 Voor het aantonen van zowel asymptomatische als symptomatische diepe veneuze trombose in de bovenste extremiteiten heeft dit onderzoek een specificiteit van meer dan 95 indien het door deskundigen wordt uitgevoerd.2829 Een sterk ontwikkelde collaterale circulatie kan echter aanleiding zijn tot fout-negatieve bevindingen. Ook kan het moeilijk zijn een adequate afbeelding te verkrijgen van de grote centrale venen in de thorax. Door deze factoren is de sensitiviteit van echografie voor diepe veneuze trombose in de bovenste extremiteit bij patiënten zonder verschijnselen minder dan 50 en bij patiënten met symptomen ongeveer 80.29

Mogelijk vormt echografisch onderzoek dat bij een negatieve uitslag wordt gevolgd door flebografie een diagnostische strategie die efficiëntie, geringe belasting en lage kosten combineert.27-29

Therapie

Naast de verwijdering van de katheter is de toediening van heparine en cumarinederivaten een centraal onderdeel van de behandeling van trombose in samenhang met kathetergebruik.1530 Voor deze vorm van trombose is er geen welomschreven richtlijn aangaande de duur van de cumarinetherapie, terwijl die wel bestaat voor de diepe veneuze trombose van de benen. Het lijkt redelijk een behandelingsduur van 6 weken tot 3 maanden na het verwijderen van de katheter aan te houden, analoog aan het beleid bij een eerste diepe veneuze trombose van de onderste extremiteit. Lokale of systemische trombolytische behandeling is in de groep patiënten met trombose in verband met een katheter niet prospectief onderzocht. Dit hangt wellicht samen met de onderliggende pathologische afwijkingen van patiënten die een centraal-veneuze katheter nodig hebben. Zo is systemische trombolyse bij patiënten met een (hematologische of solide) maligniteit niet aantrekkelijk; dikwijls is er namelijk sprake van een trombocytopenie of van vaatrijke tumoren met een grote kans op bloedingen. Vaak is er zelfs een absolute contra-indicatie voor trombolyse, zoals bij patiënten die korte tijd tevoren zijn geopereerd. Verder moet men rekening houden met een tegenvallend effect van (lokale) trombolytische behandeling, aangezien de trombus op het moment dat de diagnose wordt gesteld vaak al lange tijd aanwezig is en daardoor minder goed op trombolyse reageert.

Preventie

Preventie van diepe veneuze trombose van de benen bij geïmmobiliseerde patiënten is in de dagelijkse praktijk gemeengoed. Gezien de frequentie waarmee centraal-veneuze katheters worden ingebracht, het gegeven dat trombose in samenhang met kathetergebruik levensbedreigend kan zijn en het feit dat de aandoening meestal zonder of met zeer weinig symptomen verloopt, is het opmerkelijk dat er tot op heden geen algemene richtlijnen ter preventie van deze trombose zijn geformuleerd. In dit kader dient men zich af te vragen welke patiënten voor preventie in aanmerking komen, welke soort katheter het grootste tromboserisico inhoudt en op welke wijze trombose in verband met kathetergebruik kan worden voorkomen.

Uit de literatuur komt naar voren dat elke patiënt met een centraal-veneuze katheter kans loopt trombo-embolische complicaties te krijgen, ongeacht onderliggende aandoening, geslacht, leeftijd, aard van de infusievloeistof of het bloedvat dat wordt gekatheteriseerd.1-1031 Er zijn geen gegevens over de relatie tussen aangeboren stollingsstoornissen en de kans op trombose bij kathetergebruik. Het risico dat trombose ontstaat, lijkt vooral toe te nemen naarmate de katheterisatieduur langer is.332 Het genoemde voordeel van de flexibele siliconkatheter leidt weliswaar niet tot een vermindering van het totale aantal trombo-embolische complicaties, maar deze lijken wel pas op een later tijdstip op te treden.3524313132

In twee onderzoeken werd de profylactische toediening van heparine onderzocht bij patiënten die via een centraal-veneuze katheter totale parenterale voeding ontvingen.931 Uit deze onderzoeken bleek dat een dagelijkse dosering van circa 10.000 tot 20.000 E heparine intraveneus, vermengd met de voeding, het optreden van kathetergebonden trombose met circa 70 verminderde. Bij de betreffende patiënten, die tevoren geen trombocytopenie of stollingsstoornissen hadden, traden geen ernstige bloedingscomplicaties op.

In een groep van 40 patiënten met een maligniteit bleek het aantal trombotische complicaties van de centraal-veneuze katheter met 75 af te nemen na de toediening van 1 mg warfarine per dag, beginnend 3 dagen voor insertie van de katheter. Deze dosering warfarine leidde niet tot meetbare veranderingen van de stollingswaarden en ook niet tot bloedingscomplicaties.10

Dames en Heren, wat betekenen deze gegevens voor de praktijk? Op basis van de thans beschikbare literatuur zijn de volgende richtlijnen op te stellen die voor patiënten met een centraal-veneuze katheter van waarde kunnen zijn:

– De trombose die samenhangt met kathetergebruik verraadt zich soms door zeer subtiele symptomen; meestal zijn er geen verschijnselen. Voor het bevestigen van de diagnose bij vermoeden van een dergelijke trombose is echografisch onderzoek een specifieke, maar weinig sensitieve methode. Bij een negatieve uitslag dient aanvullend flebografie te worden verricht.

– De kans op het optreden van trombose moet zwaar worden meegewogen bij de beslissing of een centraal-veneuze katheter in situ moet worden gelaten. Het gebruik van een siliconkatheter – indien mogelijk – verdient de voorkeur.

– Een verwachte katheterisatieduur van meer dan 2 weken kan gelden als een indicatie voor preventieve antistollingsbehandeling. De waarde hierbij van heparine in een dosering van 10.000-20.000 E per dag of dagelijks 1 mg warfarine is bewezen. Bij mensen met preexistente stollingsstoornissen of trombocytopenie dienen deze doseringen individueel te worden aangepast.

– Bij een aangetoonde trombose blijft het verwijderen van de katheter, gevolgd door toediening van heparine en cumarinederivaten, de juiste behandeling.

Met dank aan dr.R.A.Veenendaal, gastro-enteroloog, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, en mw.J.de Waal, verpleegkundige, Academisch Ziekenhuis Leiden, voor hun bijdrage aan dit artikel.