Trombo-embolische complicaties van centraal-veneuze katheters

Nijmegen, september 1996,

Met interesse lazen wij de klinische les van Manten et al. (1996;1797-800), waarin zij adviseren om patiënten met een centraal-veneuze katheter profylactisch een antistollingsbehandeling te geven.

Patiënten met colorectale tumoren die palliatief met continue infusie van fluorouracil worden behandeld via een subcutaan geïmplanteerde centraal-veneuze katheter (Port-A-Cath) krijgen bij ons niet profylactisch antistollingsmiddelen. In de afgelopen jaren zagen wij bij 97 patiënten met meer dan 200 patiëntjaren een Port-A-Cath-systeem in situ 12 keer een veneuze trombose. Bij 5 patiënten met trombose werd een dislocatie van de tip van de katheter gezien, bij deze patiënten werd de trombose voorafgegaan door een periode met pijnklachten van de schouder of de nek. Bij deze patiënten werd de katheter op grond van de dislocatie vervangen. Bij 7 patiënten met veneuze trombose bij wie de Port-A-Cath niet was gedislokeerd, kwamen deze pijnklachten niet voor. Zij werden behandeld met heparine en direct daarna met acenocoumarol, waarna de Port-A-Cath goed funtioneerde en in situ werd gelaten. Bij 16 patiënten met pijnklachten in nek of schouder zagen wij een dislocatie van de kathetertip in een thoraxwandvene zonder veneuze trombose. Bij deze patiënten werd de katheter vervangen. Dislocatie van de kathetertip geeft een klinisch beeld van pijn in nek of schouder dat doet denken aan veneuze trombose. Deze dislocatie geeft tevens een verhoogde kans op veneuze trombose op basis van mechanische endotheelschade of, zoals bij onze groep patiënten, door een lokale hoge concentratie fluorouracil.

Bij patiënten met een subcutaan geïmplanteerde centraal-veneuze katheter hoeft ook bij langdurig gebruik daarvan naar ons oordeel geen profylactische antistollingsmedicatie te worden gegeven, terwijl bij bewezen veneuze trombose en een goede positie van de kathetertip men met behandeling met heparine en acenocoumarol kan volstaan. Bij pijn in nek- of schoudertraject moet worden gedacht aan dislocatie van de katheter, dit is een indicatie voor verwijdering ervan, gezien de verhoogde kans op het optreden van complicaties. Onze ervaring is dat wanneer de tip van de centraal-veneuze katheter hoog in de V. cava superior is gelegen, deze complicatie kan optreden. Bij geen van onze patiënten bij wie geen verdere palliatieve chemotherapie werd gegeven en bij wie de Port-A-Cath in situ bleef, zagen wij trombose; verwijdering van de Port-A-Cath gebeurt daarom alleen op indicatie.

Leiden, oktober 1996,

Gaarne willen wij collegae Eskens et al. danken voor hun reactie. De cumulatieve incidentie van klinisch manifeste met de katheter samenhangende trombose in de door hen beschreven patiëntengroep bedraagt 12,5%. Op grond van de literatuur mag worden gesteld dat dit aantal veel hoger uit zou vallen indien er systematisch met afbeeldende technieken naar zou zijn gezocht. De vraag is welke waarde men aan de aanwezigheid van deze, in eerste instantie asymptomatische, katheter-gebonden trombose moet toekennen. In onze les hebben wij geprobeerd aan te geven dat de morbiditeit aanzienlijk kan zijn en er zelfs sterfte uit kan voortkomen.

De aanwezigheid voor langere tijd van een centraal-veneuze katheter mag worden aangemerkt als een risico voor trombose op grond van de gegevens in de literatuur alsmede de bevindingen van Eskens et al. Derhalve zou men kunnen overwegen om een profylactische, laag gedoseerde antistollingsbehandeling in te stellen, zoals dat ook gebeurt bij patiënten met een bekend klinisch risico voor diep-veneuze trombose van de benen. Een goed opgezet onderzoek in een patiëntengroep vergelijkbaar met die van Eskens et al. toonde een aanzienlijke reductie van het aantal symptomatische en asymptomatische met de katheter samenhangende trombosen door profylaxe met lage doses cumarinen.1 Dit vormde de basis voor ons advies deze patiënten profylactische antistollingsmedicatie te geven.

Het advies om de katheter bij trombose te verwijderen, vloeit voort uit de kennis over de pathogenese. Het verwijderen van de katheter bij een aangetoonde veneuze trombose kan echter op onoverkomelijke bezwaren stuiten wanneer deze de enige goede toegang tot de bloedbaan vormt. Indien de patiënten met trombose in de groep van Eskens et al. geen verdere palliatieve chemotherapie meer hadden gekregen, zou men wellicht wel de katheter hebben verwijderd.