De centraal-veneuze catheter bij de behandeling van patiënten met een maligniteit

Inleiding

Gedurende de behandeling van patiënten met kwaadaardige bloedziekten en solide tumoren is een goede toegang tot het veneuze systeem essentieel. Bij veel patiënten neemt in de loop van de behandeling het aantal goede vaten snel af ten gevolge van flebitis of trombosering, en neemt de kans op extravasatie na moeizaam aanprikken toe. Voor dergelijke patiënten is het telkens inbrengen van een goed lopend perifeer infuus een van de meer belastende momenten tijdens de chemotherapie.

Na de introductie in de zestiger jaren van de centraal-veneuze catheter (CVC) voor de toediening van parenterale voeding, werd de techniek vooral bij de intensieve zorg van patiënten die een beenmergtransplantatie hadden ondergaan, snel gemeengoed. Er kwamen telkens meer gedurfde ontwerpen met grotere toepassingsmogelijkheden. Na de deels uitwendige Broviac-catheter1 (1973, 1,0 mm interne diameter; ID) en de Hickman-catheter2 (1979, 1,6 mm ID), werd de volledig onderhuids implanteerbare catheter geïntroduceerd3 (1982, 1,0 mm ID).

In dit artikel worden besproken: (1) indicaties en (2) contra-indicaties tot het plaatsen van een CVC, (3) de typen catheters, (4) het onderhoud ervan, (5) mogelijke complicaties, (6) de preventie van en (7) de handelwijze bij complicaties.

Indicaties

CVC's zijn geïndiceerd bij patiënten met moeilijke of niet toegankelijke perifere vaten, bij wie regelmatig bloed moet worden afgenomen en (of) infusies moeten worden toegediend. Verder dient plaatsing te worden overwogen bij toediening van hypertone parenterale voeding en indien veelvuldige, langdurige of continue toediening van etsende cytostatica of medicijnen zal plaatsvinden. Ook bloed, bloedprodukten en beenmerg kunnen via CVC worden toegediend en bloed kan erdoor worden afgenomen. CVC's bieden bovendien de mogelijkheid van een langdurige (dagen tot weken), continue, eventueel ambulante poliklinische toediening van parenterale voeding, antibiotica en cytostatica.45 Hiervoor zijn inmiddels vele typen draagbare, al dan niet wegwerpbare infusoren van zakformaat beschikbaar.

Contra-indicaties

Een CVC kan door ervaren mensen worden ingebracht bij patiënten bij wie het trombocytenaantal minimaal 20 à 30 X 10⁹l bedraagt, zonder dat profylactische trombocytentransfusie noodzakelijk is.67 Bij lagere trombocytenaantallen dient eerst een trombocytentransfusie gegeven te worden. De uitslag van de Thrombotest dient minimaal 20 te bedragen. Een leukocytenaantal kleiner dan 1 x 10⁹l is geen reden om van plaatsing af te zien.7

De acute diffuse intravasale stolling, zoals die kan voorkomen bij de promyelocytenleukemie, wordt, gezien de ermee gepaard gaande verhoogde bloedingsneiging, beschouwd als een absolute contra-indicatie tot plaatsing van een CVC.6

Als relatieve contra-indicaties gelden anatomische veranderingen die plaatsing kunnen bemoeilijken of zelfs onmogelijk kunnen maken. Voor operatie dient dan ook altijd een röntgenfoto van de thorax gemaakt te worden. Zo kunnen mediastinale tumoren compressie van het veneuze systeem veroorzaken, hetgeen niet alleen het opvoeren van de catheter kan bemoeilijken, maar door een vertraagde bloedstroom ook een verhoogde kans op trombose geeft.8 Heeft een patiënt reeds eerder een CVC gehad, of is de CVC getromboseerd geweest, dan dient eerst een dubbelzijdig flebogram gemaakt te worden alvorens tot plaatsing wordt overgegaan.9 Ook ernstige pulmonale problemen zijn een (relatieve) contra-indicatie in verband met de mogelijkheid van een pneumothorax. In dit geval kan ook overwogen worden een catheter in de V. cava inferior in te brengen via de V. femoralis of de V. saphena.9

Welke centraal-veneuze catheter?

Bij de keuze tussen een deels uitwendige, via een tunnel ingebrachte CVC910 en een totaal implanteerbaar systeem geldt een aantal overwegingen (tabel). Zo is door het relatief grote lumen van de deels uitwendige systemen een hoge infusiesnelheid mogelijk, is subcutane extravasatie uitgesloten door de Luerlock-koppeling, en kan de patiënt zelf het infuussysteem aan- of afkoppelen. Dit laatste is een extra voordeel bij ambulante poliklinische (chemo)therapie. De prijs van deze systemen is aanzienlijk lager dan die van de totaal implanteerbare CVC's, zodat ze de voorkeur verdienen bij een betrekkelijk korte behandelingsperiode bijvoorbeeld bij de behandeling van leukemie. Vóór de totaal implanteerbare systemen spreekt het fraaie kosmetische resultaat en het feit dat lokale verzorging van de catheter niet nodig is. Extravasatie daarentegen is een (zij het zeldzame) complicatie die kan ontstaan als de Huber-naald uit de membraan losschiet. Voor het overige komen beide systemen vrijwel overeen. Silicone of polyurethaan cathetermateriaal verdient de voorkeur wegens de kleine kans op trombosevorming.11

Zowel van de deels uitwendige als van de totaal implanteerbare CVC's zijn dubbel- en tripellumenvarianten beschikbaar, waarmee toediening van incompatibele medicijnen, al dan niet in combinatie met parenterale voeding, bloed of bloedprodukten mogelijk is.

Het onderhoud van een cvc

De deels uitwendige systemen worden in veel centra nog dagelijks met 5 ml heparine (150 Uml) doorgespoten om afsluiting door trombusvorming te voorkomen. Onze ervaring van de laatste jaren leert echter dat bij 1 x per week of per 2 weken doorspuiten met 3 ml (1000 Uml) heparine deze complicatie zelden wordt gezien. Bij de volledig implanteerbare CVC's, met doorgaans een kleinere interne catheterdiameter, is zelfs 1 x per maand doorspuiten met 5 ml heparine (150 Uml) voldoende om de catheter open te houden.

De eerste weken na het inbrengen van de CVC dient de insteekopening van de deels uitwendige CVC of de plaats waar de catheter geïmplanteerd is goed verzorgd te worden. Afdekken met Tegaderm lijkt niet direct geïndiceerd. Wordt de deels uitwendige CVC in een granulopenische fase ingebracht, dan wordt de insteekopening dagelijks verzorgd met betadinejodium 10 en afgedekt met Tegaderm. Als de onderhuidse ‘cuff’ van de CVC na enkele weken is vastgegroeid, mogen douchen en zwemmen weer en is afdekken niet meer nodig. Bij de totaal implanteerbare systemen is lokale verzorging alleen nodig indien de catheter aangeprikt is. De Huber-naald wordt veelal iedere week door een nieuwe vervangen en het geheel afgedekt met Tegaderm.

Complicaties

De complicaties kunnen worden onderverdeeld in vroege, voornamelijk mechanische, en late complicaties. De meest voorkomende vroege complicaties van zowel de deels uitwendige als de totaal implanteerbare CVC zijn pneumothorax en foute plaatsing van de top van de CVC (beide circa 3).712-14 Minder frequent komen aanprikken van de A.subclavia, haemo- of hydrothorax, plexuslaesie en mediastinale of lokale bloedingen voor (ieder 712-14

Ook de late complicaties komen voor beide CVC-typen vrijwel overeen. Het gaat met name om: (a) trombosevorming in de V. subclavia (circa 3), (b) verstopping van de CVC (circa 6), en (c) lokale (circa 5) en gegeneraliseerde infecties (2-5).712-15 Deze zullen achtereenvolgens besproken worden.

Ad a. De trombosevorming in de V. subclavia kan bestaan uit een manchetvormige trombus rond de catheter (circa 40),1617 een gedeeltelijk afsluitende wandstandige trombus of een volledige afsluiting van het vat. Opmerkelijk is dat een V. subclavia-trombose slechts bij ongeveer 30 van de patiënten klinische symptomen geeft.8 In die gevallen klagen de patiënten veelal over pijn in de schouder en nek, is er soms licht versterkte veneuze bloedvattekening en zet – in een later stadium – de bovenarm, hals of keel in geringe mate op. Breidt de trombus zich uit, dan kan een volledig V. cava superior-syndroom ontstaan (18 Predisponerend zijn een verlaagd gehalte van antitrombine III en mediastinale tumoren.818 De afsluitende trombusvorming blijkt overigens geen verband te hebben met de verblijfsduur van de CVC, het type cytostaticum, of het al dan niet infunderen van parenterale voeding.8

Ad b. Bij de occlusie van een CVC moet men onderscheid maken tussen de afsluiting die alleen ontstaat bij een poging bloed op te zuigen en de totale afsluiting. De eerste vorm kan veroorzaakt worden door een fibrineschede die de uitstroomopening van de cathetertop omgeeft (circa 60 van de gevallen),17 een ‘klepvormige’ trombus aan de CVC-top, een volledige omhulling van de catheter door een manchetvormige trombus, of slechts doordat de cathetertip tegen de vaatwand ligt.2617 Gezien de diversiteit aan mogelijkheden kan men in twijfelgevallen het best een röntgenfoto met inspuiting van röntgencontrastmiddel laten maken.17

Totale occlusie kan ontstaan ten gevolge van trombose in de CVC of ten gevolge van de volledige trombosering rond de plaats van de top (vooral bij foute plaatsing van de top in de V. brachiocephalica). De kans op trombose in de CVC is kleiner naarmate de interne diameter groter is.15 Een digitaal subtractie-angiogram (DSA) van de armvene kan zinvol zijn om een onderscheid te maken tussen een intra- of extraluminale trombus.17

Ad c. Bij de infectieuze complicaties moet onderscheid worden gemaakt tussen lokale infecties bij de insteek- of implantatieplaats en algemene infecties, die het gevolg zijn van een vanuit de huid langs de catheter voortschrijdende lokale infectie of van een besmetting via het lumen.19-22 Of het gaat om een sepsis die te maken heeft met de CVC is niet altijd uit te maken. Veel patiënten krijgen tijdens de leukopenische periode koorts. De vraag is dan of de CVC hiervoor verantwoordelijk is. Aanvankelijk stelde men de diagnose ‘met de catheter verband houdende of CVC-sepsis’ indien een patiënt met een CVC alleen aan het klinische criterium van een sepsis voldeed. Op en in de meeste catheters kon echter na verwijdering ervan geen micro-organisme worden aangetoond.23 Later stelde men als voorwaarde voor deze diagnose het gelijktijdig kweken van hetzelfde micro-organisme uit bloed afgenomen zowel via de CVC als uit een perifeer bloedvat.2124 Ook toen kon bij verwijdering van de catheter bij 75 tot 90 van de patiënten geen infectie aangetoond worden.202324 Hoewel men dus heel vaak denkt aan een CVC-sepsis kan dit maar zelden bewezen worden en moet de catheter dus niet te snel verwijderd worden!

Preventie van complicaties

Om complicaties te voorkomen is het in de eerste plaats belangrijk dat een ervaren chirurg de CVC's plaatst. In verschillende publikaties wordt ervan gewag gemaakt dat het inbrengen gemakkelijk onderschat wordt, hetgeen tot – vermijdbare – ‘beginners’-problemen leidt.69 Bij de keuze van de plaats van de volledig implanteerbare catheter of de insteekopening van de deels uitwendige CVC dient bij voorkeur rekening gehouden te worden met het feit dat de CVC het dragen van een autogordel of beha niet mag belemmeren. Verder is het van groot belang dat het inbrengen van de CVC onder röntgendoorlichting plaatsvindt. De punt van de catheter dient 2-3 cm boven de inmonding van het rechter atrium te liggen. Een te lange of te korte catheter, evenals een ligging in de V. jugularis interna geeft bijna altijd aanleiding tot trombose.9 Bij een foutieve ligging dient dan ook herplaatsing te geschieden. Bij de volledig implanteerbare CVC is het van belang dat de huidnaad niet juist boven de catheter ligt: het verhoogt de kans op stoornis van de wondgenezing en necrose van de huid en het bemoeilijkt het aanprikken van de catheter.12 Bij de deels uitwendige CVC moet de cuff die ter fixatie dient, volledig subcutaan liggen om losschieten van de CVC te voorkomen en het ontstaan van infecties tegen te gaan.9

Alvorens men besluit een infuus met medicijnen op de CVC aan te sluiten is het van essentieel belang eerst te controleren of de catheter inderdaad intravasculair ligt. Bij een juiste positie is het heel eenvoudig bloed uit de catheter op te zuigen. Lukt dit niet dan bevindt de cathetertop zich waarschijnlijk extravasculair. Een routinematige postoperatieve controlefoto van de thorax zal niet altijd voldoende zijn om een foutieve ligging aan te tonen en bij twijfel dient dan ook altijd een foto van de catheter na inspuiting van röntgencontrastmiddel gemaakt te worden.

Het belang van een goede verzorging van de catheter ter preventie van lokale en algemene infecties werd geïllustreerd in een onderzoek waarbij na de aanstelling van een CVC-verpleegkundige op een intensive care-afdeling het percentage (vermoedelijk) met CVC verband houdende sepsis daalde met bijna 25.2325 Voor de thuisverzorging is een goede mondelinge, schriftelijke of audiovisuele instructie van de patiënt en diens naasten van wezenlijk belang.

Wat te doen bij complicaties?

De geëigende handelwijze bij vroege complicaties zoals pneumothorax behoeft hier geen bespreking. Bij late complicaties is, in tegenstelling tot nog vigerende meningen, verwijdering van de CVC zelden geïndiceerd. Achtereenvolgens zullen wij de handelwijzen bespreken bij het ontstaan van (a) wandstandige trombose, (b) afsluitende trombose van de V. subclavia of V. cava, (c) een verstopte catheter, en (d) lokale en gegeneraliseerde catheterinfecties.

Ad a. Indien er wandstandige trombose van de V. subclavia bestaat of een manchetvormige trombose rond de catheter behoeft dit geen therapie indien de catheter goed doorgankelijk is. Veelal is een dergelijke trombus volledig asymptomatisch en kan hij alleen via flebografie worden aangetoond.26

Ad b. Bij kort tevoren ontstane totaal afsluitende trombose van de V. subclavia valt toediening van urokinase via de originele CVC of via een additionele catheter die zo dicht mogelijk bij de trombus wordt gebracht te overwegen. Op deze wijze kon bij 30 van de patiënten de trombus worden opgelost.27 Bij een totaal afgesloten V. subclavia zonder ziekteverschijnselen is er geen reden om de CVC te verwijderen en te ontstollen; daarentegen wel bij het ontstaan van een trombus ten gevolge van mediastinale tumorcompressie, een V. cava superiorsyndroom, of bij het vermoeden van een geïnfecteerde trombus, daar de trombus zich in deze gevallen snel kan uitbreiden.10

Ad c. Doet zich verstopping van de CVC voor ten gevolge van een fibrineschede rond de catheter, dan kan deze schede bij ongeveer 90 van de patiënten worden opgelost indien er ½ à 1 ml urokinase (5000 Uml) in de CVC wordt geïnjecteerd.17 Ook een verstopte CVC op basis van een trombus kon bij 98 van de patiënten uit een grote onderzoeksgroep met behulp van ½-1 ml urokinase (5000 Uml) weer geopend worden in een tijdsbestek van 1 minuut tot 48 uur.28

Ad d. Bij het ontstaan van een infectie van de insteekopening van de deels uitwendige CVC of de pocket van het totaal implanteerbare systeem, is het niet direct nodig de CVC te verwijderen. Veelal lukt het met gericht toegediende antibiotica de infectie te bestrijden. Bij het vermoeden van een CVC-gerelateerde sepsis wordt na het kweken van weefsel van de insteekopening en na het kweken van bloed uit de CVC en uit een perifeer vat begonnen met de behandeling met breed-spectrumantibiotica via de CVC. Is er desondanks verslechtering van het klinische beeld of wordt er een schimmel of Pseudomonas uit de catheter gekweekt, die niet op therapie reageert, dan dient de catheter verwijderd te worden.19

Conclusie

Deels uitwendige centraal-veneuze catheters en totaal implanteerbare systemen, zijn een belangrijk hulpmiddel geworden bij de behandeling van kankerpatiënten. Indien goed geïndiceerd geplaatst en juist verzorgd blijken zij veilig en betrouwbaar te zijn. Plaatsing gaat gepaard met een verhoogd risico indien er een acute diffuse intravasale stolling, mediastinale tumoren, pulmonale problemen of een verlaagd gehalte van antitrombine III bestaan.

Beide toegangssystemen hebben hun eigen specifieke voor- en nadelen. Wil men tot een juiste keuze komen dan dienen de wensen van de patiënt, het doel waarvoor de CVC wordt aangewend en de kosten ervan in de beslissing te worden betrokken. Het aantal en de ernst van de complicaties komen bij beide systemen in dezelfde orde van grootte voor. Het zich voordoen van complicaties is zelden in eerste instantie reden om de catheter te verwijderen. Indien wordt voorzien dat het perifere venenstelsel snel te kort zal schieten als toegangsweg voor intraveneuze toediening van cytostatica of andere medicijnen, dan is het raadzaam tijdig voor CVC te kiezen. Op deze wijze wordt veel onnodig leed voorkomen.