Opportunistische longinfecties bij patiënten met chronische obstructieve longziekte; een bijwerking van inhalatiecorticosteroïden?

Heerlen, maart 1996,

Met belangstelling lazen wij het artikel van Smeenk et al. (1996;94-8), waarin zij 4 patiënten met chronische obstructieve longziekte (COPD) beschrijven, bij wie tijdens de behandeling met inhalatiecorticosteroïden (ICS) een opportunistische longinfectie ontstond. De auteurs suggereren op theoretische gronden dat bij het ontstaan van deze infecties ICS een rol hebben gespeeld en raden om deze reden het langdurig voorschrijven van deze medicatie aan patiënten met COPD af. In onze visie is deze conclusie op basis van de beschreven gegevens niet te rechtvaardigen, omdat het verband tussen COPD, behandeld met ICS, en opportunistische longinfecties nog geen bewijs vormt voor een causale relatie tussen ICS en dit type infectie.

Recentelijk beschreven wij in het Tijdschrift (1995;1231-6) eveneens 12 patiënten met longziekte ten gevolge van Mycobacterium kansasii en in de daarop volgende periode zagen wij in ons ziekenhuis nog eens bij 5 patiënten longafwijkingen ten gevolge van M. kansasii en M. malmoense. Het merendeel van deze patiënten was bekend wegens COPD, doch slechts 2 van de 17 werden behandeld met ICS. Uit deze gegevens en uit de literatuur blijkt dat zwaar roken en (of) COPD op zich reeds predisponerende factoren zijn voor het ontstaan van longafwijkingen ten gevolge van atypische mycobacteriën, onafhankelijk van het gebruik van ICS.

Eindhoven, maart 1996,

Wij danken collegae Sulzer en Van Noord voor hun aanvulling op ons artikel. Inderdaad zijn COPD en zwaar roken predisponerende factoren voor het ontstaan van longafwijkingen ten gevolge van atypische mycobacteriosen. Voor COPD geldt dit des te meer, indien er tevens anatomische afwijkingen als bullae en (of) bronchiëctasieën bestaan. De lokale afweer is hierdoor verminderd bij deze patiënten. Bij onze patiënten bleek dit laatste echter niet het geval. Opvallend blijft echter dat wij deze infecties in onze patiëntenpopulatie alleen hebben waargenomen bij die COPD-patiënten die behandeld werden met relatief hoge doseringen ICS en niet bij de overige COPD-patiënten. Als mogelijke verklaring hiervoor hebben wij in ons artikel de hypothese geopperd (dus niet geconcludeerd zoals Sulzer en Van Noord menen gelezen te hebben), dat door het gebruik van deze relatief hoge doseringen ICS de lokale afweer van deze patiënten verder verminderd kan worden, waardoor deze micro-organismen een kans zouden kunnen krijgen als pathogeen. Dit zal van des te meer belang zijn, als er tevens nog andere factoren aanwezig zijn die de lokale afweer verminderen, zoals COPD en zwaar roken. Deze mogelijke bijwerking in aanmerking nemend en ook de reeds bekende bijwerkingen van ICS, en overwegend dat het nut van ICS bij de behandeling van COPD tot op heden nog niet bewezen is, zijn wij van mening dat het langdurig voorschrijven van ICS bij COPD-patiënten afgeraden zou moeten worden, tenzij het gunstige effect ervan tijdens een kortere behandeling van bijvoorbeeld 3 tot 6 maanden bewezen is.

Door middel van een retrospectief onderzoek in onze patiëntenpopulatie willen wij deze mogelijke samenhang tussen ICS en het ontstaan van opportunistische longinfecties nader analyseren.

Noordwijkerhout, januari 1996,

Smeenk et al. beschreven de ziektegeschiedenissen van 4 patiënten met chronische obstructieve longziekten (COPD) die schaduwen op de thoraxfoto hadden (door opportunistische longinfecties) (1996;94-8). Uit hun artikel blijkt dat de afwijkingen niet werden gevonden doordat de patiënten met klachten kwamen, maar doordat er toevallig een foto werd gemaakt. Over de werkelijke prevalentie van dit soort afwijkingen blijft men, nu het röntgenonderzoek van de thorax veel minder routine is geworden, in het duister tasten.

Behandeling van COPD met corticosteroïden lijkt niet logisch en wordt mijns inziens soms te gemakkelijk toegepast. Benadrukken van standaarden en protocollen is niet geheel zonder bezwaren: in hoeverre is onderwerping eraan in de toekomst een ‘must’ om aan juridische claims of disciplinaire sancties te ontkomen? Hoe ver gaat de mogelijkheid zelfstandig te blijven beslissen vanuit eigen ervaring en kennis als professional?

Eindhoven, februari 1996,

Wij zijn collega Vooren erkentelijk voor zijn reactie op ons artikel. Inderdaad kwamen deze afwijkingen bij deze patiënten toevallig aan het licht vanwege een röntgenonderzoek van de thorax, om andere redenen verricht. Omtrent de werkelijke incidentie van deze mogelijke bijwerkingen tasten wij dan ook in het duister. Momenteel verrichten wij hier een retrospectief onderzoek naar. Overigens zagen wij, sinds ons artikel verscheen, wederom een patiënt met chronisch obstructieve longziekte (COPD) die tijdens een onderhoudsbehandeling met inhalatie-corticosteroïden (ICS) een longinfectie met Mycobacterium avium opliep.

Dat het routinematig behandelen van COPD-patiënten met ICS niet geïndiceerd is, wordt ook in ons artikel onderschreven. Tot op heden zijn er geen goede onderzoeken verricht, die een gunstig resultaat hebben laten zien van ICS bij COPD.1 In het licht hiervan is het jammer te moeten constateren dat er in de de standaard ‘CARA bij volwassenen’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap geen onderscheid gemaakt wordt tussen de astma- en de COPD-patiënt.2 Wellicht worden ICS in Nederland mede daardoor te lichtvaardig voorgeschreven bij COPD-patiënten.

Ten slotte zijn wij van mening dat standaarden en protocollen er niet toe mogen leiden dat de arts in een strak diagnostisch en (of) therapeutisch ‘keurslijf’ geperst wordt. Deze standaarden en protocollen moeten vooral gezien worden als een leidraad, waar bij gegronde en goed gedocumenteerde redenen van afgeweken kan worden.