Behandeling van astma bij kinderen; herziene richtlijnen van kinderlongartsen

(belgië), februari 1998,

Volgens de herziene richtlijnen van Nederlandse kinderlongartsen zijn inhalatiecorticoïden de eerste keuze voor de onderhoudsbehandeling van matig tot ernstig astma bij kinderen, terwijl voor de chromonen, cromoglicinezuur en nedocromil, nog enkel een zeer beperkt aantal indicaties wordt voorzien (1997:2223-9). Zoals de auteurs aanhalen, beschikken wij sedert de vorige consensus inderdaad over nieuwe gegevens omtrent het werkingsmechanisme, de efficiëntie en de veiligheid van zowel de chromonenals de inhalatiecorticoïden. Deze nieuwe gegevens, samen met inzichten verworven uit vroegere onderzoeken, bieden ruime onderbouwing voor het handhaven van de chromonen als eerstelijnsmedicatie in de profylactische aanpak van astma bij kinderen, zoals aanbevolen in nationale en internationale consensus.1 2

De doeltreffendheid van cromoglicinezuur is aangetoond in tal van korte- en langetermijnonderzoeken bij kinderen met licht en matig astma.34 Het beschermend effect van de chromonen tegen allergisch gemedieerd astma evenals tegen inspanningsastma, met blokkade van zowel de onmiddellijke als de late astmatische reactie,3 maakt deze middelen bijzonder geschikt voor de behandeling van astma bij kinderen, dat veelal allergisch bepaald is en vaak gepaard gaat met inspanningsastma. Daarnaast zijn deze producten ook in staat andere vormen van reflectoire bronchusobstructie te inhiberen.3 Het anti-inflammatoire effect van cromoglicinezuur werd aangetoond in tal van in-vitro-onderzoeken,3 en bevestigd in vivo.35 Niet in het minst moet de extreme veiligheid van cromoglicinezuur, ook bij jarenlang gebruik, worden benadrukt.3

De efficiëntie van inhalatiecorticoïden in de behandeling van kinderen met astma is bekend. Meerdere goed gecontroleerde onderzoeken rapporteren echter een groeiretardatie bij kinderen met licht tot matig astma behandeld met inhalatiecorticosteroïden in de aanbevolen dosis.6 De factor veiligheid dient beslist een grotere impact te hebben bij de keuze van onderhoudsmedicatie dan minieme verschillen in gebruiksvriendelijkheid.

In tegenstelling tot wat gesteld wordt in de nieuwe richtlijnen van de Nederlandse kinderlongartsen, zijn er tot op heden geen onderzoeken voorhanden die aantonen dat vroegtijdige behandeling met inhalatiecorticoïden van licht tot matig astma bij kinderen de prognose verbetert. Agertoft en Pedersen onderzochten kinderen met ernstig astma dat na een tijdsverloop van gemiddeld 3,5 jaar werd behandeld.7 Een retrospectief onderzoek suggereert wel een betere prognose voor kinderen met matig astma die vroegtijdig behandeld worden, met vergelijkbaar effect van cromoglicinezuur en inhalatiecorticosteroïden.8

Rekening houdend met al deze gegevens, besluiten wij dan ook dat cromoglicinezuur en nedocromil de voorkeur blijven genieten voor de onderhoudsbehandeling van licht tot matig astma bij kinderen. Enkel bij persisterende klachten of blijvend gestoorde longfunctie ondanks deze aanpak is het starten van inhalatiecorticoïden aangewezen.1 2

Groningen, februari 1998,

Wij zijn het met de collega's De Swert en Raes eens dat chromonen effectief zijn bij de behandeling van patiënten met astma. Ineffectiviteit is niet de reden waarom deze stoffen een minder belangrijke plaats innemen in de behandeling van patiënten met astma. De reden hiervoor schuilt enerzijds in het feit dat de werking van deze stoffen geringer is dan die van de inhalatiecorticosteroïden, en anderzijds dat het viermaal daags gebruik van deze medicamenten tot een slechtere therapietrouw leidt.

Ten aanzien van de veiligheid van de inhalatiecorticosteroïden kan worden opgemerkt dat er naast het onderzoek van Doull et al.1 talrijke onderzoeken verricht zijn, die tonen dat de kans op het optreden van systemische effecten van inhalatiecorticosteroïden bij kinderen met astma gering zijn bij gebruik van doses tot 400 μg per dag. Dit is belangrijk, te meer daar een dagdosis van 400 μg effectief blijkt te zijn bij het grootste gedeelte van de kinderen met astma.23 Desondanks zijn wij het met de auteurs eens dat de resultaten van het onderzoek van Doull et al. tot nadenken stemmen. Echter, ten eerste hadden de onderzochte kinderen een licht tot matig ernstig astma en is het de vraag of deze kinderen wel 400 μg per dag nodig hadden. Met andere woorden, het optreden van neveneffecten dient onderzocht te worden bij kinderen die een minimale effectieve dosis in plaats van een standaarddosis gebruiken. Dit vraagt om een andere onderzoeksopzet dan waarvoor tot dusver gekozen is. Ten tweede kan men betwijfelen of de gevonden groeivertraging wel aan het gebruik van beclometason kan worden toegeschreven, daar geen inhaalgroei werd waargenomen na het stoppen van de beclometason. Ten derde geldt wat betreft een eventuele groeivertraging dat bij iedere individuele patiënt de afweging dient te worden gemaakt of een eventueel gevonden achterstand in groei opweegt tegen de winst in stabilisatie van het astma. Tenslotte: het gaat in het onderzoek van Doull et al. om de groei op de zogenaamde middellange termijn. Verschillende onderzoeken hebben echter laten zien dat de langetermijngroei en de uiteindelijke lengte bij kinderen met astma niet nadelig beïnvloed worden bij gebruik van dagdoseringen van 400 μg en minder.3

Over het nut van ‘vroegtijdig behandelen’ bestaat onduidelijkheid.4 Het is zeker niet onze bedoeling om kinderen met ‘licht’ astma (voor criteria zie consensus) met inhalatiecorticosteroïden te behandelen: hier kan in eerste instantie worden volstaan met kortwerkende β2-symphaticomimetica op een ‘zo nodig’-basis. In de Nederlandse consensus is met het ‘vroegtijdig starten van inhalatiecorticosteroïden’ beoogd dat een behandeling met inhalatiecorticosteroïden niet onnodig lang uitgesteld wordt indien er sprake is van matig ernstig astma. Het directe bewijs voor een dergelijke handelwijze bij kinderen met astma is inderdaad nog niet geleverd: het in ons artikel gerefereerde onderzoek van Haahtela et al.5 betreft volwassenen en dat van Agertoft en Pedersen is niet met deze vraag opgezet. Naar onze mening wordt het bekritiseerde advies in de consensus echter gerechtvaardigd door de voorschrijdende inzichten in de pathofysiologie van astma, die om een anti-inflammatoire behandeling vraagt. In dat geval kiezen wij vanwege de reeds eerder genoemde redenen voor inhalatiecorticosteroïden en in uitzonderingsgevallen voor cromoglicinezuur. Met het gebruik van nedocromil bij kinderen zijn wij terughoudend, daar dit medicament slechts op bescheiden schaal is getest bij kinderen, het vanwege de smaak nogal eens als onprettig wordt ervaren en er geen voordelen van nedocromil ten opzichte van cromoglicinezuur zijn aangetoond.

Concluderend hebben wij begrip voor de argumenten van De Swert en Raes, maar voor ons is er geen reden de eerder totstandgekomen consensus te herzien. Wel zijn wij van mening dat verder onderzoek naar gewenste en ongewenste effecten van een behandeling met inhalatiecorticosteroïden bij kinderen met astma noodzakelijk blijft.