Behandeling van astma; waar liggen nog vragen?

Brielle, januari 1996,

In zijn overzichtsartikel merkt Van Schayck onder andere op dat de morbiditeit ten gevolge van astma nog steeds toeneemt, ondanks de toename in het gebruik van de klinisch evident succesvolle inhalatiecorticosteroïden (1996;72-7). Ook stelt hij dat de verhoogde morbiditeit om intensievere behandeling vraagt. De vraag dringt zich op of de wijze waarop wij geacht worden astma te lijf te gaan, de juiste is.

Een aantal voor de medicus practicus en de patiënt belangrijke stellingen van Van Schayck vraagt verduidelijking. Vroegtijdige behandeling met inhalatiesteroïden zou ‘medicaliserend’ werken. Werken bronchusverwijders per inhalationem niet medicaliserend? Ook het ‘wat’ en het ‘hoe’ van medicalisering worden niet uitgelegd. De vraag ‘wat is de beste behandeling van de lichtere vormen van astma?’ zou meer voorop moeten staan.

De stelling dat inhalatiecorticosteroïden in principe levenslang gebruikt moeten worden, is uit de lucht gegrepen: van 377 volwassenen die bij de huisarts bekend waren wegens astma bleek 10 jaar later nog slechts 20% als astmapatiënt te boek te staan.1 Het ontbreekt aan wetenschappelijke gegevens die het levenslange gebruik van inhalatiesteroïden bij asymptomatische hyperreactiviteit van de luchtwegen onderbouwen.

Door behandelend artsen zou de laatste jaren ten onrechte minder aandacht besteed worden aan de cromonen. In de praktijk echter is toepassing van cromonen vóór blootstelling aan allergenen, bijvoorbeeld bij seizoensgebonden klachten, gemakkelijker geadviseerd dan uitgevoerd. Hoe bepaalt de patiënt het tijdstip waarop hij zal beginnen met deze medicatie? Hoe weet de patiënt dat het ‘seizoen’ gaat beginnen? Laat staan dat de patiënt kan bepalen dat hij dit denkbeeldige tijdstip enige tijd vóór is met zijn cromonen. Hoe weet de patiënt of deze aanpak werkt?

De meeste artsen en patiënten zullen zich, bij al deze bij het gebruik van cromonen noodzakelijke abstracties, waarschijnlijk niet eens realiseren dat allergie geen voorspeller is voor de werkzaamheid ervan.2 In een open onderzoek bleken cromonen bij kinderen met astma veel minder effectief dan inhalatiesteroïden.3

β2-sympathicomimetica zouden bij patiënten met allergisch astma wel eens minder gunstig kunnen uitpakken, zo luidt een van Van Schaycks laatste stellingen. Zelfs voor een frequent voorkomend probleem zoals allergisch astma is de juiste therapie kennelijk niet eenvoudig vast te stellen, althans niet op basis van het huidige astmaconcept.

Een belangrijke oorzaak van de door Van Schayck gesignaleerde ‘groeiende weerstand tegen het gebruik van geneesmiddelen’ ligt mogelijk bij ons voorschrijvers. Weten wij – ondanks alle aangeboden consensus – eigenlijk wel goed wanneer te beginnen en vooral ook wanneer te eindigen met de medicamenteuze behandeling van astma?

Nijmegen, februari 1996,

In een eerdere discussie met Ponsioen over hetzelfde onderwerp,1 is het hier te berde gebrachte thema uitgebreid besproken. Ponsioen gaat ervanuit dat bij de eerste tekenen van astma het gebruik van inhalatiecorticosteroïden zinvol is. Dit kan een goede werkhypothese zijn, die mogelijk in de praktijk ook effectief is, maar een klinisch bewijs ontbreekt.1 Dat is ook de reden dat de WHO-richtlijnen er vooralsnog niet voor kiezen om inhalatiecorticosteroïden als eerste stap in de behandeling van astma te gebruiken. Mogelijk is dit een te voorzichtige aanpak, maar dat zal dan wel eerst bewezen moeten worden uit klinisch onderzoek. Dit staat nog helemaal los van de vraag of een bepaald middel medicaliserend werkt.

Gelukkig gaan de WHO-richtlijnen er niet vanuit dat inhalatiecorticosteroïden levenslang gebruikt dienen te worden. De richtlijnen bevelen juist aan om af te bouwen zodra dit mogelijk is. De stelling over levenslang gebruik is dan ook niet gebaseerd op deze richtlijnen, maar op onderzoek bij tweedelijnspatiënten, bij wie na staken of afbouwen van inhalatiecorticosteroïden de ernst van het astma snel toenam.23 Echter, zoals vermeld in mijn artikel, zijn er de eerste aanwijzingen dat dit mogelijk niet voor eerstelijnspatiënten hoeft te gelden.4 Het lijkt erop dat vooral bij licht astma het mogelijk is inhalatiecorticosteroïden intermitterend te geven.

Wat betreft de effectiviteit van cromonen versus inhalatiesteroïden blijkt telkens dat de selectie van patiënten bepalend is welk middel effectiever is. In sommige onderzoeken zijn inhalatiecorticosteroïden effectiever,5 in andere is dat veel minder duidelijk het geval.6 De algemene consensus op dit moment is dat bij licht astma de effectiviteit van beide middelen weinig verschilt. Vandaar dat de WHO-richtlijnen slechts bij licht intermitterend astma een duidelijke plaats reserveren voor cromonen.

De WHO-richtlijnen kunnen – mijns inziens – juist een duidelijke hulp zijn voor voorschrijvers wanneer te beginnen en wanneer te eindigen met de medicamenteuze behandeling.