Kraambedcomplicatie: 'het kraamhoofd' (trombose van de sinus sagittalis superior)

Eindhoven, juli 1995,

Naar aanleiding van een geval van maternale sterfte ten gevolge van sinus sagitallis superior-trombose willen wij enige opmerkingen bij de leerzame casuïstische mededeling van Engelen et al. plaatsen (1995;1295-8).

Onze patiënte was een 28-jarige primigravida, zwanger van een gemelli na ovulatie-inductie met clomifeen. Vanaf de 34e week liep de diastolische tensie geleidelijk op tot 100 mmHg, waarna opname met bedrust volgde. Bij laboratoriumonderzoek en fundoscopie werden geen afwijkingen gevonden. Wegens discordante groei werd bij 39 weken besloten de zwangerschap te beëindigen. Het voorliggende kleinere kind lag in stuit- en het tweede kind in hoofdligging. Ter vermijding van verhaking werd besloten tot een primaire sectio caesarea. Twee meisjes van respectievelijk 1905 en 2820 g werden met een goede start geboren. Het postoperatieve beloop was ongestoord. Routinematig kreeg patiënte 1 dd 7500 E nadroparine als antistollingsbehandeling.

Thuisgekomen kreeg patiënte 2 weken na de operatie koorts. De huisarts behandelde haar op vermoeden van mastitis met amoxicilline. De koorts persisteerde, patiënte kreeg zware hoofdpijn en krachtverlies en werd verwezen voor acute opname.

Bij opname zagen wij een apathische langzaam sprekende vrouw met een oedemateus gelaat, facialisparese rechts, hemianopsie links, dystonie van de linker hand, piramidale parese rechts meer dan links en beiderzijds Babinski-reflexen. De temperatuur was 40°C. Op de eerste hulpafdeling kreeg patiënte het eerste gegeneraliseerde insult, dat gecoupeerd werd met clonazepam en fenytoïne. De computertomografie-scan bevestigde het vermoeden van een sinus sagittalis superior-trombose. De liquorpunctie was steriel; wel bleek een bloedkweek positief voor stafylokokken. Op de intensive care-afdeling verslechterde de situatie snel en was beademing noodzakelijk. Patiënte werd behandeld met heparine, mannitol en antibiotica. Ondanks zeer intensieve behandeling en zonder dat patiënte bij bewustzijn is geweest, was er 3 dagen na opname meer dan 24 uur een vlak elektro-encefalogram, waarschijnlijk ten gevolge van intracraniële bloedingen. Na stoppen van de beademing is patiënte overleden. Obductie werd niet toegestaan.

In tegenstelling tot de door Engelen et al. en de hier door ons beschreven patiënten, verlopen bij de meeste patiënten de zwangerschap, de partus en het kraambed ongecompliceerd. Koorts is een belangrijk symptoom, niet alleen van een trombosebeen, maar ook van een cerebrale trombose. Ook anemie en dehydratie zijn risicofactoren. In het kraambed ontwikkelen de verschijnselen zich meestal snel en visusklachten kunnen als eerste optreden.1

In India is de incidentie van het kraamhoofd 10 keer zo hoog als in de westerse wereld. Chopra en Banerjee vonden een toename van de concentratie van trigliceriden en α– en β-lipoproteïnen, zonder veranderingen in die van cholesterol en fosfolipiden. Zij veronderstellen een relatie met de traditioneel hoge consumptie van vetten in het laatste trimester en kraambed in India.2

Zoals Engelen et al. al beschrijven en onze casus nog eens duidelijk maakt, zijn er ook risico's van anticoagulantia. Hoewel zeldzaam (Bienfait et al. komen op 3 patiënten in 20 jaar in 9 opleidingsziekenhuizen)3 blijft het kraamhoofd ondanks de verbeterde herstelkansen een levensbedreigende en moeilijk te behandelen ziekte.

Groningen, juli 1995,

Wij danken de collegae Zwertbroek, Van Dop en De Jonge voor hun reactie. Een kraamhoofd komt misschien toch vaker in Nederland voor dan wij denken. Betreffende hun casus willen wij het volgende opmerken.

Hoge koorts zijn wij in onze literatuurstudie niet als prominent symptoom van sinustrombose tegengekomen. Bousser et al. vonden bij 17 van 38 patiënten met sinustrombose – onder wie overigens maar 1 kraamvrouw – een lichaamstemperatuur hoger dan 37,5°C; bij 10 van deze 17 was de temperatuur 39°C of hoger. Een deel van de patiënten met koorts had een andere aandoening, zoals otitis media, die de temperatuursverhoging kon verklaren.1

Wat betreft de hoge incidentie van het kraamhoofd in India, speelt de gewoonte van verloskundigen aldaar om de eerste dag post partum waterrestrictie voor te schrijven, hetgeen leidt tot de door auteurs reeds genoemde dehydratie, waarschijnlijk ook een belangrijke rol. In overeenstemming hiermee is dat het kraamhoofd daar vaker voorkomt bij vrouwen die thuis bevallen, dan bij vrouwen die in het ziekenhuis bevallen.2

In afwachting van de resultaten van een prospectief, gerandomiseerd onderzoek dat, naar Bienfait et al. schrijven, momenteel wordt uitgevoerd,3 is antistollingsbehandeling naar onze mening wel aangewezen, gezien de resultaten van het enige tot nu toe gepubliceerde prospectieve gerandomiseerde onderzoek.4

Amsterdam, juli 1995,

Engelen, Van Eyk en Van der Zwan beschrijven de ziektegeschiedenis van een 34-jarige patiënte met een relatief zeldzame complicatie van het kraambed: een sinus sagittalis superior-trombose (1995;1295-8). Zij stellen dat ‘de therapie bij dergelijke patiënten bestaat uit antistollingstherapie, ofschoon dit lang omstreden is geweest’. De behandeling van cerebrale veneuze sinustrombose (CVST) is echter nog steeds omstreden.

Er is slechts één prospectief gerandomiseerd onderzoek waarbij patiënten met CVST gerandomiseerd heparine of placebo kregen.1 Na inclusie van 20 patiënten werd het onderzoek gestopt omdat de onderzoekers meenden dat er een significant verschil was ten gunste van de heparinegroep. In de placebogroep overleden er 3 patiënten en in de heparinegroep niet één (Fishers exacte toets: p = 0,21; niet significant). De morbiditeit was doorslaggevend bij de conclusie dat er een significant verschil was. Om deze vast te leggen werd gebruik gemaakt van een voor dit onderzoek ontworpen ‘CVST severity scale’, die loopt van 0 (volledig herstel) tot 9 (overlijden). Een score van 2 staat voor ‘moderate headache’ of ‘transient or slight paresis’, en een score van 3 kan betekenen ‘severe headache’, ‘mild paresis’ of ‘seizures’. In de heparinegroep waren er 2 patiënten met een score van 1 (‘slight headache’ of ‘transient or minimum hypesthesia’). In de placebogroep hadden 5 patiënten een score van 2, en één een score van 3. Door de scores van 2 en 3 te classificeren als ‘neurological deficits’ werd statistische significantie bereikt. Dit betekent dat matig ernstige hoofdpijn of een voorbijgaande parese even zwaar wordt gerekend als overlijden. Deze bezwaren, in combinatie met het feit dat het onderzoek niet dubbelblind was, maken dat de resultaten niet kunnen worden geaccepteerd als bewijs voor de effectiviteit van heparine.

Tevens willen wij erop wijzen dat casuïstische mededelingen of retrospectieve onderzoeken niet kunnen gelden als bewijs voor de effectiviteit van een therapie. Tegenover meldingen betreffende patiënten die na toediening van heparine spectaculair herstellen staan waarnemingen betreffende patiënten die na heparine een intracerebraal hematoom krijgen en dientengevolge overlijden.

Wij zijn dan ook van mening dat alleen prospectief gerandomiseerd onderzoek dat voldoet aan bepaalde methodologische normen een antwoord kan geven op de vraag naar de beste behandeling van CVST. Een dergelijk onderzoek wordt thans uitgevoerd in een aantal centra in Nederland en Groot-Brittannië.

Groningen, augustus 1995,

Wij danken de collegae De Bruijn en Stam voor hun nadere analyse van het onderzoek van Einhäupl et al. Dit onderzoek vormt de basis van ons advies om heparine te geven. Er zijn ons daarnaast geen grotere, retrospectieve onderzoeken bekend die heparine ontraden. In de groep van 82 met heparine behandelde patiënten uit het, deels retrospectieve, onderzoek van Ameri en Bousser, werd geen achteruitgang in klinische toestand gevonden en geen sterfte.1 Einhäupl et al. ontwierpen voor aanvang van hun onderzoek een ‘sinous venous thrombosis severity scale’. Overlijden is een van de mogelijke scores op deze schaal. Het onderzoek, dat in opzet 60 patiënten zou omvatten, werd gestaakt na inclusie van 20 patiënten omdat er een significant verschil in herstel, uitgedrukt in de gemiddelde severity score, ontstond tussen de met heparine en de met een placebo behandelde groep. Het is niet de opzet van de onderzoekers geweest het onderzoek voort te zetten tot er een significant verschil in sterfte zou optreden.

Op basis van het voorgaande denken wij dat, buiten trialverband, heparine aangewezen is. Wij zullen graag ons beleid bijstellen als de uitkomsten van het in gang zijnde prospectieve gerandomiseerde onderzoek daar aanleiding toe geven.