Neuroradiologische interventie bij 2 patiënten met cerebralesinustrombose

's-Gravenhage, september 2000,

Majoie et al. (2000:1839-44) laten in hun artikel op fraaie wijze zien op welke manieren patiënten met cerebrale veneuze trombose en cerebralesinustrombose (CVST) die klinisch snel achteruitgaan met lokale trombolyse of trombosuctie behandeld kunnen worden. Patiënten met CVST in een ernstige klinische toestand hebben een grotere kans op overlijden of invaliditeit.1 Bij deze patiënten zou één van de beschreven vormen van therapie uitkomst kunnen bieden. Lokale trombolyse bij CVST is bij 116 patiënten beschreven, met een goed resultaat bij 109 patiënten. Dit lijkt dus een redelijke tot goede optie voor behandeling. Echter, bij veel patiënten is lokale trombolyse toegepast, terwijl zij (nog) niet in een ernstige neurologische toestand verkeerden. Er zou in die gevallen een redelijke kans op herstel geweest zijn ongeacht de behandeling. Bekend is dat de prognose van CVST met of zonder behandeling van anticoagulantia minder slecht is dan in het verleden is gedacht.2 Op dit ogenblik wordt er in Nederland een pilotonderzoek verricht om de praktische uitvoerbaarheid en veiligheid van lokale trombolyse bij CVST te onderzoeken. Diverse centra met expertise op het gebied van neuroradiologische interventietechnieken, waaronder het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam, participeren in dit onderzoek. De in het artikel van Majoie et al. beschreven patiënte die behandeld werd met lokale trombolyse, is ook in het onderzoek opgenomen. Echter, de resultaten tot nu toe zijn niet positief te noemen; van de 5 patiënten zijn er 3 overleden. Mogelijk is dit te wijten aan het te laat starten van de lokale trombolyse.

Het moge duidelijk zijn dat lokale trombolyse zoals beschreven door Majoie et al. en door andere auteurs kan leiden tot een spectaculair goed resultaat. Gezien de eerste bevindingen van het pilotonderzoek lijkt voorzichtigheid echter geboden. Wij onderschrijven de conclusie van Majoie et al. met betrekking tot het experimentele karakter van de behandeling en roepen hierbij op om alleen ernstig zieke en bedreigde patiënten (score Glasgow-comaschaal ≤ 10) te includeren in het pilotonderzoek.

Met betrekking tot de trombosuctie willen wij opmerken dat dit een zeer experimentele behandeling is, die nog maar bij 4 patiënten is toegepast.3-5 Daarom verdient het aanbeveling om eerst de effecten van lokale trombolyse te evalueren. Vooral belangrijk is het om niet te lang te wachten met trombolyse wanneer de toestand van de patiënt met CVST (al dan niet behandeld met anticoagulantia) achteruitgaat. Contactpersoon voor het pilotonderzoek is H.P.Bienfait, neuroloog in het Medisch Centrum Haaglanden, locatie Westeinde Ziekenhuis, en per 1 januari 2001 in Gelre Ziekenhuizen, locatie Apeldoorn. Het onderzoeksprotocol is op aanvraag verkrijgbaar.

's-Gravenhage, september 2000,

Majoie et al. beschrijven 2 patiënten met CVST die succesvol met lokale trombolyse of trombosuctie behandeld werden (2000:1839-44). De auteurs merken terecht op dat deze behandeling nog experimenteel is en stellen dat er alleen een indicatie voor bestaat bij patiënten met snelle klinische achteruitgang. Deze stelling verdient nog enige toelichting.

Zoals reeds door de auteurs vermeld, is er op dit moment geen enkele behandeling bij cerebralesinustrombose die ondubbelzinnig beter is gebleken dan ‘niets doen’. Een meta-analyse van twee dubbelblinde gerandomiseerde trials, waarbij het effect van heparine (laagmoleculair of ongefractioneerd) bij CVST werd vergeleken met dat van placebo, toonde een positieve trend (12% reductie van het risico van overlijden, net niet statistisch significant) ten gunste van heparinebehandeling.1 2 Dit heeft ertoe geleid dat voor de meeste artsen antistolling nu de therapie van keuze is bij patiënten met cerebralesinustrombose, tenzij sprake is van contra-indicaties voor hepariniseren (zoals de noodzaak tot herhaalde lumbaalpuncties).

De prognose van patiënten met sinustrombose lijkt echter niet zozeer te worden bepaald door de gegeven behandeling, als wel door de klinische toestand van de patiënt bij binnenkomst. Prognostisch ongunstige factoren voor sinustrombose zijn presentatie in coma of intracerebraal bloed op de CT-scan van de hersenen. In een prospectieve groep van 59 patiënten met sinustrombose bleek zelfs dat alle patiënten die zich niet presenteerden in coma en bij wie geen sprake was van een intracerebrale bloeding, goed hersteld waren na 12 weken (Oxford-handicapscore ≤ 2).3 Experimentele behandelingen, zoals trombolyse, dienen derhalve gereserveerd te blijven voor de selecte subgroep van patiënten in coma bij binnenkomst, en dan liefst nog zonder intracerebraal bloed. Gevalsbeschrijvingen van succesvolle trombolyse bij sinustrombose zijn op zichzelf natuurlijk geen bewijs voor het eventuele succes van deze behandeling. Uit de klinische praktijk zijn mij ook patiënten met CVST bekend, die ondanks trombolyse zijn overleden. Hopelijk inspireert de casuïstische mededeling van Majoie et al. wel tot gestructureerd vervolgonderzoek, zodat meer inzicht kan worden verkregen in de voor- en nadelen van genoemde behandeling. Op dit moment is op grond van de huidige literatuurgegevens antistolling (en misschien zelfs afwachten) bij CVST-patënten die zich presenteren met een klinisch toestandsbeeld met een relatief ongunstige prognose nog steeds verdedigbaar.

Amsterdam, oktober 2000,

Terecht benadrukken Bienfait en Tans nog eens dat de therapie van lokale trombolyse, vanwege het experimentele karakter en de mogelijke risico's, alleen in aanmerking komt bij ernstig zieke en bedreigde patiënten met CVST, die zonder behandeling een slechte prognose hebben. Ook wij zijn die mening toegedaan, zoals op drie plaatsen in ons artikel is vermeld. De enige manier om aan te tonen dat deze behandeling beter is dan bijvoorbeeld behandeling met heparine is door een gerandomiseerd klinisch onderzoek, en niet door series gevallen. Door de zeldzaamheid van CVST en zeker van de ernstige vorm die in aanmerking komt voor trombolyse, zal zo'n gerandomiseerd onderzoek, met voldoende patiënten, helaas moeilijk uitvoerbaar zijn. Er loopt op dit moment een internationaal onderzoek naar allerlei aspecten van CVST, met name de prognose (www.iscvt.com). In dit onderzoek wordt een grote cohort patiënten met CVST (thans meer dan 300) prospectief vervolgd en er zijn plannen om, op basis van de organisatie en de kennis van de groep die dit onderzoek uitvoert, te zijner tijd een gerandomiseerd onderzoek naar trombolyse bij CVST op te zetten.

Met betrekking tot trombosuctie hebben wij een andere mening dan Bienfait en Tans. De theoretische voordelen van trombosuctie zijn tijdwinst en kortere trombolyseduur, met lagere doses van het thrombolyticum, door mechanische verwijdering van een deel van de trombus. Het concept van eerst mechanisch verwijderen van een deel van de trombus, met herstel van de bloedstroom, gevolgd door een kortere periode van lokale trombolyse is voor andere gebieden, zoals perifere vaatafsluitingen, reeds lang gebruikelijk en effectief.

Ook De Bruijn bevestigt onze mening dat trombolyse of trombosuctie voor CVST op dit moment alleen moet worden toegepast bij patiënten met een slechte prognose. Wij zijn het echter met hem oneens om daarvoor alleen patiënten met CVST in coma, en ‘liefst zonder intracerebraal bloed’ te selecteren. In de het door De Bruijn aangehaalde onderzoek over prognose was de uitkomst slecht bij 10 patiënten, van wie er 9 hemorragische infarcten hadden.1 Een bloeding was in dat onderzoek zelfs de belangrijkste ongunstige prognostische factor, naast coma. Juist de combinatie van een gedaald bewustzijn met hemorragische infarcten wijst op de potentieel fatale combinatie van verhoogde intracraniële druk (door gestoorde liquorafvoer via de getromboseerde sinussen) en de ruimte-innemende werking van veneuze infarcten (door oedeem en door bloeding). Indien bij dergelijke patiënten het bewustzijn verder daalt, is het risico van overlijden zeer groot. Een experimentele behandeling met als doel de doorgankelijkheid van de sinussen zo snel mogelijk te herstellen, zoals door ons beschreven, is dan gerechtvaardigd.

De reacties van Bienfait en Tans, en De Bruijn geven ons de gelegenheid te melden dat wij ondertussen bij nog 2 andere patiënten hebben getracht de trombus via een directe benadering te verwijderen. Een patiënt met trombose van sinus rectus en transversus en snelle klinische achteruitgang werd behandeld met trombosuctie gevolgd door lokale trombolyse, waarop volledig klinisch herstel volgde. Een andere patiënt, met een groot hemorragisch infarct als gevolg van CVST, werd behandeld met alleen lokale trombolyse. Hij was in een zeer slechte conditie toen de behandeling begon en is overleden als gevolg van cerebrale inklemming.