Vergelijking tussen conventionele en ambulante bloeddrukregistratie bij oudere patiënten met geïsoleerde systolische hypertensie

Tilburg, april 1994,

Wij willen reageren op het artikel van Staessen, dat eerder elders werd gepubliceerd (1994;237-41). 1 Uit deze Engelstalige versie zijn helaas 2 tabellen weggelaten, waarvan vooral tabel 2 over reproduceerbaarheid zeer informatief is.

Het artikel signaleert een belangrijk verschil bij patiënten met geïsoleerde systolische hypertensie tussen de bloeddruk gemeten op conventionele wijze (de gebruikte apparatuur wordt niet genoemd) en de bloeddruk gemeten met niet-invasieve 24-uursapparatuur (82% met 2 apparaten van SpaceLabs, beide metend volgens het oscillometrische principe; de overige 18% wordt niet genoemd). Het daarbij gevonden grote verschil van de systolische dagbloeddruk (conventioneel 21 mmHg hoger) wordt door de auteur verklaard als mogelijk een witte-jaseffect en patiëntenselectie.

Hier missen wij de rol van de meetmethode: het oscillometrische meetprincipe (SpaceLabs) is in het verleden onvoldoende accuraat bevonden. Nu komt het met de digitale technologie terug zonder dat die accuraatheid is aangetoond. In ons onderzoek naar 30 bloeddrukmeters voor thuismeting bleken de 3 oscillometrische apparaten een veel grotere intra- en interindividuele variatie te vertonen.2

Verder is de SpaceLabs-meter door de British Hypertension Society als ‘B’ geclassificeerd: bij ten minste 65% van de metingen is het verschil kleiner dan 5 mmHg.3 Naast dit methodische probleem op zich zou de oscillometrie wel eens grotere afwijkingen kunnen vertonen bij ouderen met vooral systolische hypertensie,4 zoals ook door Staessen gesuggereerd.

De tweede boodschap van het artikel betreft de reproduceerbaarheid. Hoewel de auteur tabel 2 presenteert, staat hierin een aantal berekende statistische parameters (acrofase, herhaalbaarheidscoëfficiënt), die de lezer niet zoveel zullen zeggen. Juist hier was tabel 3 van het oorspronkelijke artikel veel informatiever geweest (systolische drukken van de tweede minus de eerste meting):

– conventioneel (2 x 2 metingen): uitersten -37-+44 mmHg;

– ambulante 24-uursmeting (2 x 40 metingen): uitersten -18-+32 mmHg;

– ambulant (dag) (2 x 20 metingen): uitersten -29-+28 mmHg;

– ambulant (nacht) (2 x 12 metingen): uitersten -16-+76 mmHg;

De gemiddelde verschillen zijn klein, maar de intra-individuele verschillen zijn ontmoedigend. De ambulante meting lijkt hooguit ‘minder slecht’ reproduceerbaar in plaats van beter. Hoewel het de vraag is of dit gesteld mag worden wat betreft 2 verschillende meetmethoden met een groot verschil in het aantal metingen bij 1 patiënt (2 versus 12-40).

Onzes inziens is het de vraag of ambulante 24-uursmeting (nu al) een klinisch bruikbaar instrument is, gezien afwezigheid van gegevens betreffende accuraatheid, reproduceerbaarheid en de relatie tot meetbare schadelijke gevolgen van hypertensie en 24-uursmeting.

Ook wij hebben de ambulante 24-uursmeting oriënterend onderzocht op reproduceerbaarheid. Bij 18 normotensieve en 35 onbehandelde primair hypertensieve personen waren er de volgende resultaten van twee 24-uursregistraties (gemiddelde van de hele 24 uur). Het gemiddelde verschil tussen deze 2 registraties bedroeg voor de normotensieve patiënten respectievelijk 4 mmHg (uitersten: -23-+31) wat betreft de systolische druk en 1 (-7-+11) wat betreft de diastolische; bij de hypertensieve patiënten was dit respectievelijk 0 mmHg (-30-+66) en 0 (-15-+26).

Wij concluderen dan ook dat de ambulante 24-uursbloeddrukmeting nog niet meer is dan een onderzoekersinstrument en dat verder onderzoek noodzakelijk is, vooral naar de relatie tussen de ambulante bloeddrukwaarden en het risico van cardiovasculaire complicaties.

Leuven, België, mei 1994,

Op verzoek van de redactie werden inderdaad 2 tabellen uit het originele artikel gelicht, teneinde de toegemeten ruimte niet te overschrijden. De lezer, die verwezen werd naar het originele artikel voor bijkomende details, werd daardoor echter geen essentiële informatie onthouden.

De conventionele metingen werden uitgevoerd met kwikmanometers of met gekalibreerde anaëroïde bloeddrukmeters. Voor de meerderheid van de ambulante registraties (82%) werden oscillometrische SpaceLabs 90202- (43%) en 90207-apparaten (39%) gebruikt. De overige registraties (18%) gebeurden met behulp van de volgende toestellen: Takeda TM2420 (8%), SpaceLabs 5300 (4%), Del Mar Avionics (4%) en Sandoz SPS (2%). Problemen waargenomen met stationaire bloeddrukmeters, ontworpen voor gebruik door patiënten thuis, kunnen niet geëxtrapoleerd worden naar toestellen voor ambulante toepassingen, die verschillend gebouwd zijn en andere algoritmen gebruiken. De oscillometrische SpaceLabs-apparaten behoren tot de weinige die zowel in het laboratorium als in ambulante omstandigheden degelijk werden bevonden.1

Bij alle bloeddrukmonitors, zowel de auscultatorische als de oscillometrische, schijnt de nauwkeurigheid af te nemen met toenemende leeftijd en hogere bloeddruk.2 Een invloedrijke groep van onderzoekers meende ten onrechte dat dit in grotere mate het geval was voor de oscillometrische SpaceLabs 90207 dan voor de auscultatorische Takeda TM2420 (versie 7).3 In hun onderzoek werden de conventionele bloeddrukmetingen, die als standaard dienst deden, simultaan met de Takeda TM2420 bekomen met behulp van een T-connectie op de luchtslang van één zelfde blaas bevestigd op één arm.3 Daarentegen gebeurden de conventionele metingen, die als referentie voor de SpaceLabs moesten dienen, op de contralaterale arm met een andere blaas en bij een verschillende deflatiesnelheid, en dus ook niet simultaan.3 Het feit dat de verhoudingen tot de standaard niet gelijk waren voor de 2 apparaten sluit onzes inziens elke rechtstreekse vergelijking tussen beide uit. Bovendien bemoeilijken verschillende tekortkomingen in de statistische analyse de interpretatie van de resultaten, zoals het ontbreken van een goede methode om de 3 waarnemingen bij iedere patiënt in rekening te brengen, het rapporteren van regressiemodellen onder vorm van significantieniveaus in plaats van regressiecoëfficiënten, en de onjuiste invulling van de Bland- en Altman-techniek.

Dus, in tegenstelling tot wat gesuggereerd werd door collega Van der Steen et al., is niet bewezen dat oscillometrische apparaten grotere afwijkingen ten opzichte van conventionele bloeddrukmetingen vertonen dan auscultatorische toestellen.

De intra-individuele reproduceerbaarheid van het bloeddrukniveau bepaald door ambulante registratie, hoewel doorgaans beter dan die van conventionele metingen, blijft ontmoedigend. De parameters van het bloeddrukdagprofiel zijn helemaal niet reproduceerbaar, aangezien ze sterk afhankelijk zijn van de moeilijk te standaardiseren fysieke activiteit.4 De reproduceerbaarheid van ambulante metingen is evenwel niet slechter bij oudere patiënten met geïsoleerde systolische hypertensie dan bij vrijwilligers uit de algemene bevolking.4 Van der Steen et al. lijken met hun preliminaire bevindingen bij normotensieve en hypertensieve personen onze vroegere conclusies te bevestigen.4

Volgens verschillende deskundigen is ambulante bloeddrukregistratie een nuttig instrument in welbepaalde indicaties. Van der Steen et al. beamen echter terecht dat ambulante bloeddrukmeting nog niet deel uitmaakt van de routinebenadering van alle hypertensiepatiënten. Hiervoor is het inderdaad nodig dat de prognostische betekenis van ambulante bloeddrukmetingen beter omschreven is, waartoe het beschreven Syst-Eurproject een bijdrage hoopt te leveren.