Hypertensiediagnostiek door de huisarts: metingen volgens de NHG-standaard vergeleken met ambulante bloeddrukmeting

Schiedam, februari 1995,

Met belangstelling las ik het artikel over bloeddrukmeting thuis van Brueren et al. (1995;278-82). Als bedrijfsarts – die regelmatig verhoogde tensies meet, de patiënten vervolgens doorstuurt naar de huisarts en daarna te horen krijgt dat ‘alles goed’ was – heb ik wat moeite met de inhoud van artikelen zoals dit. Steeds meer bekruipt mij de idee dat wij met een dergelijke benadering problemen van ons afdenken; als preventief werkend arts kan dat mijn instemming niet verkrijgen.

In mijn gedachtengang (dat wij hier wat bagatelliserend bezig zijn) speelt met name het begrip ‘normale’ bloeddruk een rol. Als artsen hebben wij geleerd dat ook de bloeddrukverdeling binnen de bevolking voldoet aan de Gauss-curve. Op basis van talloze ‘ouderwetse’, klinische metingen is vastgesteld dat wij boven een bepaalde waarde (veelal 140/95 mmHg) van een bovennormale bloeddruk mogen spreken. Ook hebben wij geleerd dat bij bepaalde, weer klinisch gemeten bloeddrukwaarden behandeling zinnig is. En nu horen wij steeds meer dat de bloeddruk, mits ‘thuis gemeten’, toch eigenlijk normaal is.

De vraag is dan natuurlijk wat wij onder deze nieuwe manier van meten nog als ‘normaal’ (in de zin van Gauss) moeten beschouwen. Met andere woorden, maakt ‘het nieuwe bloeddrukmeten’ het niet noodzakelijk om ook een nieuwe invulling, te geven aan het begrip ‘een normale bloeddruk’. Ik kan mij althans voorstellen dat de ‘normale’ bloeddruk dan ook een stuk lager komt te liggen dan wij thans aanhouden. In dat geval zou een thuis gemeten bloeddrukwaarde van 140/80 mmHg wellicht ook buiten de Gauss-verdeling liggen, waarmee ook de behandelingscriteria aangepast zouden moeten worden.

Maastricht, maart 1995,

Over het onderwerp hypertensie wordt flink gediscussieerd. Hoewel al bijna honderd jaar bekend is dat bloeddruk een biologisch-dynamisch fenomeen is met een flinke variabiliteit, wordt hieraan pas de laatste tijd in toenemende mate klinische betekenis toegekend. Het accuraat stellen van de diagnose ‘hypertensie’ is minder eenvoudig dan vroeger wel werd aangenomen. In het artikel doen wij verslag van een onderzoek naar het probleem dat in een drietal onderzoeken wordt gemeld, namelijk dat de overdiagnostiek van hypertensie wellicht te herleiden is tot een onnauwkeurige diagnosestelling. Het Farma-cotherapeutisch kompas geeft de probleemstelling goed weer:

Maastricht, maart 1995,

‘De diagnose hypertensie wordt vaak te snel gesteld met als gevolg dat in wezen ’normotensieven‘ worden behandeld’.1 De NHG-standaard ‘Hypertensie’ adviseert bij diastolische uitgangswaarden van 95-105 mmHg dan ook nog minstens 5 vervolgmetingen. Bij hogere uitgangswaarden kan volgens deze richtlijn met minder vervolgmetingen worden volstaan.2

Collega Van Wijngaarden merkt terecht op dat bloeddruk onder de bevolking normaal verdeeld is. Normaalverdelingen kunnen per populatie echter nogal verschillen, zie bijvoorbeeld de verdeling van cholesterolwaarden in Japan en Finland.3 Het cardiovasculaire risico wordt bepaald door de hoogte van de echte (werkelijke, gemiddelde) bloeddruk en niet door de plaats van een bepaalde druk in een normaalverdeling.

Het is niet eenvoudig om de werkelijke bloeddruk van een persoon vast te stellen. Het probleem van de diagnostiek is het grootst in het gebied waar gemeten bloeddrukwaarden in de buurt liggen van de klinisch relevante grenswaarde, wel aangeduid als ‘borderline’-hypertensie. Het feit dat bloeddruk van één persoon ook nagenoeg normaal verdeeld is (met een variatiebreedte van ongeveer 50 mmHg, systolisch en diastolisch), vormde de aanleiding tot ons onderzoek. Aan de hand van ambulante 24-uursmetingen bij patiënten bij wie hypertensie werd vermoed, kregen wij inzicht in de intra-individuele variabiliteit en werd het mogelijk van elke patiënt de gemiddelde bloeddruk te bepalen. Een kanttekening daarbij is of 1 24-uursmeting daarvoor voldoende is. Voor een mooie normaalverdeling – en dus een adequate vaststelling van de gemiddelde, ‘echte’ bloeddruk – zou men over 2, en beter nog 3, 24-uursmetingen moeten beschikken,

Hoe moeilijk een juiste diagnose is, blijkt uit de in het artikel gerefereerde onderzoeken. Overigens blijkt uit recent retrospectief onderzoek dat bij zorgvuldige diagnosestelling, dus na een ‘voldoende’ aantal lege artis uitgevoerde bloeddrukmetingen, de kans op succesvol stoppen met medicatie gering is.4 In dit onderzoek werd wel uitsluitend van ‘klinische’ metingen uitgegaan, en het is niet bekend of de onderzochte groep een subgroep bevatte van mensen met lagere bloeddrukken in thuis- of werksituatie.

Maastricht, maart 1995,

Het artikel van Brueren et al. doet recht aan het moeilijke probleem van de diagnosestelling van hypertensie. Enerzijds wijst het opnieuw op het mogelijke bestaan voor overdiagnostiek; anderzijds geeft het aan dat men voorzichtig moet zijn met de introductie van een nieuwe onderzoekstechniek.

De discrepantie tussen conventioneel in de spreekkamer en ambulant gemeten bloeddrukwaarden is uitgebreid bekend. Hoewel factoren zoals ‘witte jas-effect’ en ‘cuff-respons’ hiervoor mede verantwoordelijk kunnen worden gesteld, is een groot gedeelte van deze discrepantie mijns inziens mede te verklaren uit de variabiliteit van de bloeddruk. Immers, ook de ambulante bloeddrukmeting is, hoewel beter dan de conventionele meting, slechts matig reproduceerbaar mede door verschillen in de dagelijkse activiteiten van patiënten.12 Derhalve kan een eenmalige ambulante meting slechts een grove indicatie geven van de waarde van conventionele metingen bij de individuele patiënt. Het verwerpen of het alsnog stellen van de diagnose ‘hypertensie’ is hierbij niet aan de orde. Wij onderschrijven dan ook de stelling van de auteurs dat er in de huisartsenpraktijk nog geen plaats is voor de ambulante bloeddrukmeting als diagnostisch instrument.

Een aantal niet genoemde methode-specifieke punten verdient nog vermelding. Het witte jas-effect en de cuff-respons hebben door de ambulante meting een nieuwe dimensie gekregen. Wanneer men het ambulante bloeddrukprofiel van een individuele patiënt bekijkt, is het niet ongewoon tijdens het eerste uur van de meting een duidelijk dalende bloeddruk waar te nemen, hetgeen impliceert dat de waarden tijdens het eerste uur gemeten mogelijk beter buiten bechouwing zouden kunnen blijven. Verlenging van de meetduur tot bijvoorbeeld 26 uur is te overwegen. Daarnaast is het beter rekening te houden met de daadwerkelijke tijd van opstaan en naar bed gaan wanneer men de gemiddelde bloeddruk overdag op haar waarde wil schatten.

Ten slotte wil ik nog opmerken dat het niet betrekken van de systolische bloeddruk bij de diagnostische overweging principieel onjuist is. Een verhoogde systolische bloeddruk is immers te beschouwen als een belangrijke risicofactor voor cardiovasculaire complicaties, zelfs mogelijk nog meer dan een verhoogde diastolische bloeddruk.3

Maastricht, maart 1995,

De brief van collega Lavrijssen is een waardevolle aanvulling op ons artikel. Terecht merkt hij op dat een eenmalige ambulante bloeddrukmeting niet als ‘gouden standaard’ kan worden beschouwd. Een definitieve oplossing voor het gouden-standaardprobleem bij bloeddrukmeting lijkt nog niet in zicht. Wel kan gesteld worden dat de niet-invasieve ambulante meting de laatste jaren een belangrijke plaats heeft gekregen op het braakliggend terrein tussen de ‘fysiologische’ gouden standaard (intra-arteriële meting) en de ‘epidemiologische’ gouden standaard (klinische, kwikmanometrische meting). De matige reproduceerbaarheid van de ambulante meting legt nog eens extra de nadruk op de grote variabiliteit van bloeddruk, niet alleen binnen één dag, maar ook tussen verschillende dagen. De reproduceerbaarheid zal, naast van patiëntgebonden variabelen zoals lichamelijke inspanning, stress en deels nog onbekende fysiologische factoren ook afhangen van het aantal verrichte metingen: hoe groter het aantal metingen, dus hoe kleiner de pauzes tussen de metingen, des te groter zal de reproduceerbaarheid zijn. Hoe het ook zij, indirecte ambulante bloeddrukmeting voldoet in elk geval aan het ‘ideaal’ van adequate bloeddrukmeting dat door Pickering als volgt werd samengevat: ‘In epidemiological observations the ideal is to have a single observer to make measurements under as natural conditions as possible’.1

Ten aanzien van het tweede punt willen wij het volgende kwijt. Welke waarde men dient te nemen, het gemiddelde over 24 uur, het ‘overdag’-gemiddelde, alleen de uren tussen wakker worden en naar bed gaan, hangt af van de te onderzoeken vraagstelling. Bij veel mensen zijn de eerste metingen hoger. Het lijkt dan ook een goede suggestie om het eerste uur weg te laten en niet 24, maar 25 of 26 uur te meten. In ons artikel vergeleken wij de uitkomsten van ambulante meting met kwikmanometrische metingen door de huisarts. Van de twee metingen die de huisartsen, conform de NHG-standaard, tijdens één consult verrichtten, was de eerste in de meeste gevallen hoger dan de tweede. Wanneer wij het eerste uur van de ambulante meting hadden weggelaten, zouden wij voor een enigszins eerlijke vergelijking ook moeten afzien van de eerste van de twee metingen door de huisarts. Dat zou echter in strijd zijn met de richtlijn uit de NHG-standaard en evenmin overeenstemmen met internationale richtlijnen.

De opmerking over de voorspellende waarde van de systolische bloeddruk voor de vaststelling van het cardiovasculaire risico onderschrijven wij volledig. In een toekomstige herziene versie van de NHG-standaard ‘Hypertensie’ dient de systolische druk een belangrijkere plaats in te nemen. In ons artikel was de bestaande NHG-standaard uit 1991 echter voorwerp van onderzoek.