Intrinsiek asthma bronchiale

Vessem, februari 1987,

Bij het lezen van dit Caput selectum van de collegae Kreukniet en Remmert (1986;2298-301) werd ik getroffen door de gedachte dat er op het gebied van fundamentele kennis in de geneeskunde zelfs over perioden van ongeveer twintig jaar vaak weinig verandert. Terecht zeggen de schrijvers na een lang inleidend verhaal dat het veelal duister blijft hoe de bronchusobstructie bij patiënten met intrinsiek astma ontstaat. Hierbij dient echter begrepen te worden dat ook de pathogenese van het zgn. extrinsieke astma geenszins volledig begrepen wordt. De zgn. allergische theorie schrijft de astma-aanvallen toe aan het contact van de slijmvliezen van de perifere kleine luchtwegen met grootmoleculaire stoffen, waarbij in het slijmvlies een plaatselijke reactie zou plaatsvinden tussen antilichaam (reagine) en allergeen. Bij deze reactie zouden dan histaminen en andere mediatoren vrijkomen en dit zou slijmvlieszwelling en bronchospasmen van de kleine luchtwegen veroorzaken.

Dit lijkt een aantrekkelijk denkmodel, maar naar mijn idee wordt dit te veel als vaststaand wetenschappelijk feit verkocht. Reeds in de jaren zestig toonden Groen, Bastiaans et al. aan dat slechts een derde van alle astmapatiënten met een aanval reageert op een inhalatieprovocatietest. Dat de positieve huidtests weinigzeggend zijn, is tegenwoordig algemeen geaccepteerd.

De huisartsen ervaren dat astma-aanvallen ook geluxeerd worden door tussenmenselijke conflicten en frustraties, en door specifieke luchtweginfecties, met name door zgn. RS-virus. De invloed van psychogene verstoring van het vago-sympathische evenwicht in de innervatie van de luchtwegen kan niet verdoezeld worden achter pseudo-geleerde beschouwingen die op pathogenetische onzekerheden zijn gebaseerd. Helaas is het een feit, dat vele patiënten de oorzaak van narigheden liever in een ziekmakend agens zoeken dan in hun eigen emotionele leefwereld; zij zullen eerst, in hun verlangen naar technologische oplossingen, de weg langs de ziekenhuispoli's als leerervaring moeten ondergaan om te gaan beseffen dat dit het natuurlijke beloop van hun kwaal vaak niet wijzigt. Artsen moeten echter begrijpen dat veel polyfarmacie, soms nuttige, symptomatische behandeling is en dit dient in een algemeen medisch tijdschrift duidelijk gesteld te worden. Daarbij lijkt het wijs beleid het psycho-analytisch minimum, dat in de psychologenopleiding een welomschreven begrip is geworden, ook in de (huis)artsenopleiding te incorporeren. Hiervoor moeten mijns inziens de LHV en de universitaire huisartseninstituten met al hun geschikte middelen ijveren.

Utrecht, februari 1987,

Collega Van Diggelen legt terecht nog eens de nadruk op het belang van een goede begeleiding van een patiënt met astma. Het maakt voor een patiënt heel veel uit of hij die wel of niet krijgt. Gelukkig zullen de meeste huisartsen en specialisten die patiënten met astma behandelen hiervan wel doordrongen zijn.

Ook stipt collega Van Diggelen aan dat emoties invloed kunnen hebben op het beloop van astma. Slechte verwerking van psychosociale problemen kan astma (tijdelijk) doen verergeren. Acute problemen (conflicten, maar ook spanning bij als plezierig ervaren gebeurtenissen) kunnen een astma-aanval uitlokken. Dit geldt vooral voor kinderen en jonge volwassenen, dus met name voor het allergisch asthma bronchiale.1 De psychosomatische theorie dat conflictsituaties en (of) een bepaalde persoonlijkheidsstructuur astma zouden veroorzaken moet als achterhaald worden beschouwd.1 Er is een organische basis voor astma, ook al ontgaat ons – zoals collega Van Diggelen terecht opmerkt – het wezen van deze basis. Dat neemt niet weg dat sommige pathogenetische mechanismen met vrucht kunnen worden bestudeerd en ook geleid hebben tot belangrijke profylactische en therapeutische maatregelen. Tot de profylactische maatregelen behoren bijv. het vermijden van allergenen door de allergische patiënt, het vermijden van rook en stof bij de sterk hyperreactieve patiënt en het niet gebruiken van antiflammatoire middelen, zoals acetosal, door de patiënt die daarvan benauwd wordt.

De therapie met anti-allergica, zoals de cromoglycaten (Lomudal) en met inhalatiecorticosteroïden is ook meer dan alleen maar symptomatisch. Dit geldt ook voor een behandeling met hyposensibilisatie. Zonder kennis van het bestaan van allergie (kwalitatief en kwantitatief) en de mate van hyperreactiviteit is een patiënt met astma niet goed te behandelen en dit staat los van een goede psychogene aanpak. De door mij genoemde onderzoekingen naar de rol van mestceldegranulatie en van de eosinofiele granulocyt met vrijkomende bronchusobstructieve mediatoren lijken wel tamelijk theoretisch, maar vormen toch de basis waarop nieuwe geneesmiddelen tegen astma kunnen worden ontwikkeld.

Overigens kan hier worden opgemerkt dat niet alleen asthma bronchiale gekenmerkt wordt door slechte, vage kennis omtrent de oorzaak en een behandeling stoelend op meer kennis van pathogenetische mechanismen. Dit geldt voor bijna alle ziekten die wij behandelen.