Astma en allergie

Zie ook de artikelen op bl. 826 en 838.

Inleiding

Asthma bronchiale, chronische (astmatische) bronchitis en longemfyseem, wel samengevat onder de naam CARA (chronische aspecifieke respiratoire aandoeningen), hebben als gemeenschappelijk kenmerk een neiging tot diffuse obstructie van de luchtwegen. Deze wordt in wisselende mate bepaald door spasme van musculatuur, hyperemie, oedeem en cellulaire infiltratie van het slijmvlies van de luchtwegen en hypersecretie. Of de etiologie en pathogenese bij alle genoemde ziekten dezelfde zijn, is op zijn minst twijfelachtig. Toch voegt men ze onder de verzamelnaam CARA samen op grond van het gemeenschappelijke kenmerk diffuse luchtwegobstructie en omdat de grenzen tussen de afzonderlijke ziektebeelden vooral bij de volwassene soms moeilijk te trekken zijn.12

Asthma bronchiale is nog wel het gemakkelijkst te onderscheiden. In typische gevallen vindt men hierbij aanvallen van diffuse luchtwegobstructie (astma-aanvallen), die worden afgewisseld door perioden waarin de patiënt nagenoeg of in het geheel geen klachten of symptomen heeft. Ook de tijdens de aanval obstructief gestoorde longfunctie herstelt zich; in het klachtenvrije interval is de longfunctie weer (vrijwel) normaal. De aanvallen duren in de regel 1-2 uren en zijn wisselend van frequentie: soms één aanval in enkele jaren, soms dagelijks. In dit laatste geval kan het onderscheid ten opzichte van CARA met chronische, niet-reversibele luchtwegobstructie erg moeilijk zijn.

Ook de hevigheid van de aanval kan sterk wisselen: van een licht gevoel van beklemdheid op de borst, al of niet met wat piepen, alleen bij inspanning, tot een hevige benauwdheid in rust, waardoor zelfs respiratoire insufficiëntie kan ontstaan met zo ernstige verstoring van de bloedgassen dat kunstmatige beademing nodig wordt. Na de aanval wordt gewoonlijk enig taai slijm opgehoest. Overigens klagen de patiënten meestal weinig of niet over hoest of sputumproduktie.

Bij lichamelijk onderzoek vindt men dit wisselende karakter van de aandoening terug. In het interval zonder klachten ontbreken afwijkingen. Bij een hevige aanval zijn de expiratoire dyspnoe, de inspiratiestand van de thorax en de piepende ademhaling op afstand zichtbaar en hoorbaar. Bij minder hevige benauwdheid kan het bij auscultatie soms moeilijk zijn het verlengde expirium te ontdekken. Soms zijn er diffuus piepende en brommende bijgeluiden te horen.

Klinische typen

Bij asthma bronchiale kunnen een aantal typen worden onderscheiden, die voornamelijk verschillen in de randvoorwaarden waaronder het astma optreedt. Met name het al of niet vóórkomen van allergie is een belangrijk kenmerk, vooral met het oog op een eventuele tegen de allergie gerichte therapie. Men onderscheidt naar het vóórkomen van allergie dan ook allereerst:

Allergisch (extrinsiek) astma

Bij dit type bestaat een allergie voor inhalatie-allergenen. De ziekte komt soms al bij jonge kinderen voor en wordt op de gehele kinderleeftijd en bij jonge volwassenen gezien. Van de patiënten met astma in deze leeftijdscategorie heeft ca. 80 een allergisch astma.

Niet-allergisch (intrinsiek) astma

Het astma dat op jeugdige leeftijd ontstaat, is in ca. 20 van de gevallen van dit type, evenals vrijwel elk astma dat op middelbare leeftijd of later ontstaat. Allergie voor inhalatie-allergenen is bij deze patiënten niet aantoonbaar.

Naast deze vormen van astma worden evenwel nog andere typen waargenomen:

Inspanningsastma

Zoals de naam al aangeeft, treedt deze vorm van astma op na inspanning. Inspanningsastma moet onderscheiden worden van de kortademigheid bij inspanning van patiënten met een diffuse luchtwegobstructie. Deze dyspnée d'effort ontstaat tijdens inspanning, is afhankelijk van de zwaarte van de inspanning en is na enkele minuten rust verdwenen. Bij inspanningsastma is er gewoonlijk tijdens de inspanning geen dyspnoe, maar nadien: ongeveer 10 minuten nadat het kind of de jonge volwassene zonder moeite een sportprestatie heeft geleverd (vooral hardlopen) treedt een astma-aanval op die ca. ½-1 uur duurt.3

Deze vorm van astma kan zowel bij het allergische als bij het niet-allergische astma voorkomen, hoewel de patiënt met allergisch astma er gevoeliger voor lijkt te zijn.4 Door hun lichamelijke activiteiten zijn het vooral jongeren bij wie inspanningsastma wordt waargenomen, maar ook bij ouderen kan deze vorm door een laboratoriumtest worden geprovoceerd.5

Aspirine-astma

6 Hieronder verstaat men een vorm van astma waarbij een aanval- optreedt 2-3 uren na het innemen van een tablet acetosal of een ander pijnstillend of anti-inflammatoir middel. Meestal hebben deze patiënten ook rhinitis en neuspoliepen, soms gaat de aanval gepaard met urticaria, een enkele maal met braken en diarree. De neussymptomen gaan gewoonlijk aan de astma-aanval vooraf. Aspirine-astma doet zich veelal voor na het dertigste levensjaar en vooral bij vrouwen. Meestal is er een niet-allergisch astma.

Aspirine remt het enzym cyclo-oxygenase dat de omzetting van arachidonzuur in bij ontstekingsreacties betrokken prostaglandines bewerkt. Hierdoor zou de lipoxygenase-pathway bij daarvoor gevoelige personen bevorderd worden en daardoor de biosynthese van broncho-obstructieve leukotrienen (zie allergie).78

Infectie-astma

Met name virale infecties kunnen bij patiënten met CARA astma-aanvallen uitlokken.9 Bij kinderen met astma is er tussen de klachten en het optreden van een virusinfectie duidelijk verband, vermoedelijk doordat de hyperactiviteit van de luchtwegen onder invloed van de infectie is toegenomen.10 Gewoonlijk betreft dit allergisch astma.

Bacteriële infecties kunnen eveneens de bronchusobstructie bij CARA bevorderen.11 Meestal betreft dit volwassenen met een chronische obstructieve luchtwegaandoening, waarbij een chronische infectie van de luchtwegen met o.a. H. influenzae bijdraagt tot het in stand houden van de luchtwegobstructie.12 Bij deze patiënten is in de regel veel minder sprake van allergie voor inhalatie-allergenen dan bij patiënten met een paroxismaal asthma bronchiale.13

Aspergillus-astma

Ook schimmelinfecties kunnen astma veroorzaken. Allergie voor schimmels komt bij het allergische astma vóór, doch is zeldzaam. Bij een dergelijke schimmelallergie behoeft er geen schimmelinfectie in de luchtwegen te zijn. Dit is wel het geval bij de allergische bronchopulmonale aspergillose. Bij patiënten met een allergisch astma ontwikkelt zich dan A. fumigatus in de luchtwegen. Er ontstaan dichte infiltraten, meestal in de bovenkwabben van de longen en bronchiëctasieën. Het astma verergert. Er is een sterke eosinofilie in het bloed en een verhoogd IgE-gehalte.14-18

Beroepsastma

1920 Hierbij ontstaat een broncho-obstructieve reactie na inhalatie van stof, rook of damp tijdens het uitoefenen van beroep of hobby. Deze reactie kan zich bij patiënten met een allergisch astma voordoen, maar ook bij volledig gezonde personen. De bronchusobstructie kan zowel door hyperreactiviteit als door allergie tot stand komen. In het laatste geval ontwikkelt zich een typische allergie, waarbij soms specifieke IgE-antilichamen tegen het agens aantoonbaar zijn en mestcelmediatoren vrijkomen. Na inhalatie van het als allergeen functionerende produkt zijn zowel vroege als late broncho-obstructieve reacties waargenomen.2122 De oorzakelijke stoffen kunnen zowel organische als anorganische verbindingen zijn. Sommige daarvan zijn in staat om meer dan de helft van de arbeiders in een fabriek te sensibiliseren.23-26

Allergische granulomatose

2728 De allergische granulomatose (syndroom van Churg en Strauss) wordt wel beschouwd als een onderdeel van polyarteriitis nodosa.29 Bij een meestal niet-allergisch astma ontstaat in de long, de huid en de perifere zenuwen een vasculitis van kleine arteriën en venen. Er zijn infiltraten met veel eosinofiele granulocyten en extravasculaire granulomen. Op de röntgenfoto van de thorax zijn (vluchtige) infiltraten, nodulaire haarden en interstitiële afwijkingen zichtbaar. De huid toont noduli, petechiën en soms ulcera. Er zijn verschijnselen van neuritis; soms zijn ook de nieren aangetast en vindt men glomerulonephritis en hematurie.

Psychogeen astma

De psychosomatische theorie, inhoudende dat astma zich kan ontwikkelen bij personen met een bepaalde persoonlijkheidsstructuur,30-32 vindt tegenwoordig vrijwel geen aanhangers meer.3334 Wel blijken emotionele factoren het ziektegedrag en de klachten van de patiënt met astma nadelig te beïnvloeden.3536 Omgekeerd kan gedragstherapie astma gunstig beïnvloeden.3738 Emotionele factoren zullen ongetwijfeld het ziektegedrag bij zowel allergisch als niet-allergisch astma kunnen beïnvloeden.

Allergie, atopie, hyperreactiviteit

Het oorspronkelijke, door Von Pirquet ingevoerde begrip allergie39 werd door Urbach en Loew uitgebreid tot een overgevoeligheid op basis van een antigeen-antistofreactie.40 Daarbij kunnen verschillende reactiepatronen worden onderscheiden die door Gell et al. nader zijn ingedeeld (tabel).41

Coca en Cooke hebben de atopie omschreven als een onderdeel van de allergie.42 Onder atopie verstaat men een overgevoeligheid, voornamelijk voor inhalatie-allergenen, die leidt tot ziekten zoals astma, hooikoorts en andere vormen van allergische (atopische) rhinitis en constitutioneel eczeem, die vaak erfelijk zijn.43 In het serum van atopische patiënten konden antistoffen (zgn. reagines) worden aangetoond.44 Later kon men deze antistoffen lokaliseren in het IgE.45

Als antigenen (allergenen) dienen natuurlijke produkten van mens, dier en plant. Inhalatie van allergenen veroorzaakt bij patiënten met allergisch astma vaak een bronchusobstructieve reactie. Men spreekt van een vroege (immediate type) reactie als de bronchusobstructie zich binnen 30 minuten voordoet en van een late reactie bij bronchusobstructie 6-8 uren na inhalatie van een allergeen. De vroege en de late reactie kunnen afzonderlijk en gecombineerd voorkomen.

De vroege reactie wordt toegeschreven aan een type I-reactie volgens Gell en Coombs. Het ingeademde allergeen hecht zich aan op de mestcel aanwezige IgE-moleculen, waardoor mestcelmediatoren vrijkomen.46 Tot deze mediatoren behoren bronchusobstructieve stoffen zoals histamine en stoffen zoals de eosinofiele en neutrofiele chemotactische factor (ECF en NCF), waardoor eosinofiele en neutrofiele granulocyten naar de luchtwegen geleid worden. Behalve deze reeds in de granulae van de mestcel aanwezige mediatoren kunnen ook nieuwe mediatoren gevormd worden. Daartoe behoren eveneens bronchusobstructieve stoffen zoals platelet activating factor (PAF) en slow reacting substance of anaphylaxis (SRS-A). SRS-A bestaat uit een aantal leukotrienen, waaronder het sterk bronchusobstructieve LTC₄.

De late bronchusobstructieve reactie na inhalatie van een allergeen wordt toegeschreven aan een type VI-reactie volgens Gell en Coombs. Bij deze late reacties worden o.a. in broncho-alveolaire lavagevloeistof veel eosinofiele granulocyten aangetroffen.47 De eosinofiele granulocyt kan eveneens LTC₄ produceren.4849

De bij patiënten met CARA vóórkomende hyperreactiviteit van de luchtwegen is een versterkte reactie op aspecifieke prikkels zoals afkoeling, prikkelende dampen (SO₂, ozon) e.d. Hyperreactiviteit van de luchtwegen kan getest worden door de patiënt histamine of acetylcholine te laten inhaleren.50 Tussen luchtwegallergie en hyperreactiviteit bestaat verband.51 Een hogere gevoeligheid voor aspecifieke prikkels gaat bij patiënten met allergisch astma samen met een grotere gevoeligheid voor allergenen. Hyperreactiviteit van de luchtwegen wordt bij meer dan 80 van de patiënten met CARA aangetroffen.13 Bij patiënten met een allergisch asthma bronchiale is dit percentage vermoedelijk nog hoger.51

Therapie

Het aantonen van allergie bij patiënten met astma is vooral voor de therapie belangrijk. Bij allergie komen als therapeutische maatregelen in aanmerking:

– Eliminatie van het allergeen.

– Hyposensibilisatie (eigenlijk alleen succesvol bij pollenallergie).

– Anti-allergica zoals cromoglicaat (Lomudal), ketotifen (Zaditen), oxamomide (Tinset).

– Inhalatie van corticosteroïden.