Inhalatiecorticosteroïden bij astma

Nieuwegein, april 1986,

Prof.Kreukniet behandelt in vogelvlucht enkele aspecten van deze middelen (1986;524-6). Een aantal fragmenten van de tekst zijn dusdanig summier, dat misverstanden kunnen ontstaan, zodat ik graag enkele kanttekeningen wil plaatsen.

1. De mededeling dat beclomethason al lokaal in de long wordt omgezet, is volstrekt onvoldoende. Van elke inhalatie beclomethasondipropionaat (BDP) komt 10-20% in de long terecht, de overige 80-90% verdwijnt in het maag-darmkanaal. Dat BDP lokaal in de long wordt omgezet, is juist. Door deze omzetting is de kans dat BDP vanuit longweefsel alsnog een algemeen effect tot stand zou brengen uiterst gering. Vanaf het begin van de jaren zeventig, toen BDP ter beschikking kwam van patiënten en artsen, is uit diverse onderzoekingen komen vast te staan, dat van BDP pas bij doses van circa 2000 µg en hoger effect op de cortisolspiegel is te verwachten. Dit zijn doses, die in de praktijk nauwelijks voorkomen. De grote mate van veiligheid van BDP blijkt uit het feit dat toepassing tijdens de zwangerschap is toegestaan. De uitspraak dat afbraak in de long ten koste van de lokale activiteit gaat, lijkt spits, maar hierover zijn geen gegevens bekend. Uit vergelijkend klinisch onderzoek blijkt, dat BDP bij gelijke doses geïnhaleerde corticosteroïden (400 µg/dag) eerder neigt tot een sterker oraal corticosteroïdsparend effect.1

2. Prof.Kreukniet verwijst naar een onderzoek van Johansson et al. In dit onderzoek wordt nagegaan, wat de invloed van twee inhalatiecorticosteroïden op de cortisolspiegel is. De conclusies zijn gebaseerd op het toepassen van een niet-gangbare methode, nl. het vergelijken van ‘area under the curve’ (AUC). Bij alle studies naar de invloed van BDP op cortisolspiegels zijn steeds veranderingen in cortisolspiegels als maat voor een eventueel effect gevolgd. Het creëren van de nieuwe grootheid AUC heeft wetenschappelijk gezien geen inhoud, omdat onder andere het aantal punten waaruit de kromme moet worden opgebouwd gering is. Dit betekent, dat de positie van de kromme niet vastgelegd kan worden. Ook de grenzen waartussen het oppervlak moet of mag liggen, liggen niet vast. Kortom, het oppervlak onder de kromme is een inhoudloze grootheid. De aangehaalde waarden over relatieve lokale activiteit zeggen niets over het klinische effect. Weer wordt de grootheid AUC, nu met betrekking tot topische anti-inflammatoire activiteit, gehanteerd. Deze grootheid is niet maatgevend voor de lokale activiteit. Bovendien wordt de activiteit bepaald in de huid en niet in de long. Dus pulmonale activiteitsverhoudingen worden zeker niet door de genoemde waarden gedekt.

3. Kosten per dag (tabel). Deze wijze van kosten vergelijken is onjuist, omdat ongelijkwaardige dagdoses zijn gehanteerd.

Utrecht, april 1986,

Ik dank collega Van der Veen voor zijn aanvullingen. Onder punt 1 staat nog eens uitvoerigvermeld dat inhalatiecorticosteroïden weinig algemene bijwerkingen hebben. Met het onder punt 2 gestelde ben ik het niet eens. Overigens lijkt het me beter dat collega Van der Veen hier in discussie treedt met Johansson et al., wier conclusies door mij slechts geciteerd werden.

De kosten van geneesmiddelen worden bepaald door het gebruik. De tabel van het artikel vermeldt kosten op basis van dat gebruik. Dat dagdoses daarbij niet gelijkwaardig zijn, doet niet ter zake, daar het voorgeschreven aantal inhalaties voor beide preparaten volgens de fabrikanten een optimale behandeling inhoudt. Dit houdt dan tevens in dat de dagdosis van beclometason daarbij hoger is dan die van budesonide. Overigens kan iedereen uit de vergelijking van de prijs bij toediening van 800 µg zien, dat het laatste preparaat het duurste is per µg, maar indien men per dag met minder µg kan volstaan, komt men toch goedkoper uit.