Van SOLK naar ALK

Een mdl-arts vraagt zich af wat zijn patiënten opschieten met de nieuwe term ‘aanhoudende lichamelijke klachten’, afgekort ‘ALK’. Deze term kwam in de plaats van de term ‘SOLK’, somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten, leggen de auteurs uit. Voor een beter begrip is het goed ook te bespreken voor welke term SOLK in de plaats kwam. Dat was ‘somatisatie’, wat volgens Leerboek Psychiatrie (2016) betekent “dat iemand een onbewust intern conflict op somatische wijze uit.” Psychologen of psychiaters konden een dergelijk conflict niet altijd vinden en als zij het vonden was het verband met de klachten onzeker. Somatisatie verdween niet uit de psychiatrische literatuur, het werd zoals gezegd vervangen door SOLK. Een moeilijk begrip, want wat zijn verklaarde klachten en wanneer zijn zij onverklaard? Sommigen vinden neurologische klachten onverklaard  als CT of MRI geen afwijkingen laat zien, maar bij de ziekte van Parkinson zien we geen afwijkingen met deze onderzoeken. Toch stuurde niemand deze patiënten naar een SOLK-poli, wel naar een neuroloog met aandachtsgebied bewegingsstoornissen. Patiënten met multiple sclerose (MS) hebben duidelijke afwijkingen op hun MRI-scans, maar verklaart wat wij op de scans zien hun klachten voldoende?  Ik dacht het niet. De auteurs zetten nu een streep door SOLK. Zij hebben het over ALK en hebben hun poliklinieken omgedoopt in ALK-poliklinieken en gaan door met hun werk. 

Het wordt tijd om te kijken naar de omschrijving van ALK in het artikel. ALK verwijst naar alle lichamelijke klachten die ten minste drie maanden duren en het functioneren beperken of lijdensdruk veroorzaken. Het staat er echt. En, vervolgen de auteurs, “wij willen hierbij benadrukken dat het niet de bedoeling is dat de arts de aandacht richt op enkel de psychologische en sociale bijdragende factoren; er blijft ook aandacht voor biomedische factoren, en waar nodig wordt somatische diagnostiek of behandeling ingezet.“ Tot wie richten de auteurs zich? Artsen doen niet anders dan somatische diagnostiek. Richten zij zich tot de niet-medici binnen de ALK-poliklinieken? 

Bij de besproken patiënte had de mdl-arts blijkbaar onvoldoende aandacht voor haar  psychosociale problemen. In het ALK-traject werd dit opgelost, eigenlijk met een SOLK aanpak want volgens de auteurs ging het bij SOLK alleen om de psychosociale factoren. Moeten we nu alle patiënten die klachten houden weghalen bij een arts die onvoldoende rekening houdt met psychosociale factoren en naar de ALK-poli sturen? Er zijn artsen die wel degelijk rekening houden met psychosociale factoren. Tijdens mijn coschap interne geneeskunde (in de late middeleeuwen) hoorde ik een internist zeggen: een jonge patiënt met diabetes type 1 kan je niet enkel met insuline behandelen. Later heb ik vele artsen gezien als deze internist. Ik zou daarom hebben geadviseerd de besproken patiënte te sturen naar een andere mdl-arts met ervaring met zieke mensen met de diagnose colitis ulcerosa, in plaats van naar een ALK-polikliniek met lange wachttijden en lange intakeprocedures. Deze mdl-artsen hoef je bovendien niet te adviseren aandacht te houden voor biomedische factoren. Is dan nooit hulp vanuit de psychiatrie gewenst? Ja, maar kan dat niet het beste in overleg met de consulent psychiatrie van het ziekenhuis? 

Ten slotte de vraag van de mdl-arts: wat schieten mijn patiënten op met de nieuwe term ALK?  Het antwoord is niets.    

Geachte collega Vermeulen,

U maakt in uw reactie twee belangrijke punten waar wij graag op willen reageren. Ten eerste vraagt u zich af waarom wij in ons artikel benadrukken dat het belangrijk is om “aandacht te houden voor biomedische factoren en waar nodig somatische diagnostiek en behandeling in te zetten”, omdat dit de primaire taak van de arts is. Helaas zagen wij in de klinische praktijk dat als patiënten bekend waren met ‘onverklaarde klachten’ dit gepaard ging met stigma, en sommige artsen geneigd waren om nieuwe klachten minder serieus te nemen, en deze zonder kritische evaluatie in de hoek van de SOLK te plaatsen. Dit is ook iets waar veel patiënten voor strijden: zie ook de reactie van Idelette Nutma. 

Als tweede noemt u dat u in uw carrière oog had voor psychosociale factoren, en dat u de patiënt uit deze casus geadviseerd had naar een andere mdl-arts te gaan. Het is prijzenswaardig dat u tijdens uw werkende leven niet alleen oog had voor zowel biomedische als psychosociale bijdragende factoren bij uw patiënten, maar deze ook nog met de patiënt besprak, op de hoogte was van de behandelmogelijkheden, en de patiënt zelf doorverwees voor passende zorg. Helaas blijkt in de dagelijkse praktijk dat niet iedere arts zich hiertoe in staat voelt, door een gebrek aan onderwijs in de geneeskunde- en vervolgopleidingen over dit onderwerp, hulpmiddelen, tijd en/of financiering. Voor deze collega’s kan introductie van de term ALK helpend zijn. De ALK-benadering stimuleert tot een brede exploratie van bijdragende factoren volgens het biopsychosociaal model, en in de richtlijnen en zorgstandaarden die hiervoor in ontwikkeling zijn kunnen makkelijk interventies teruggevonden worden die voor diverse bijdragende factoren zinvol kunnen zijn. Door kennis over evaluatie en behandeling van biologische, sociale en psychologische factoren die kunnen bijdragen aan ALK te bundelen, hoeft niet ieder specialisme zelf het wiel uit te vinden.

U doet voorkomen alsof wij ervoor pleiten dat deze patiënten vooral op een ALK-poli gezien zouden moeten worden. Dat is echter helemaal niet onze visie. We willen juist voorkomen dat multidisciplinaire behandeling op een specialistische poli nodig is, door al veel eerder passende zorg te bieden. Afhankelijk van de individuele bijdragende factoren en voorkeuren van de patiënt kan dit ook bij bijvoorbeeld een eerstelijns fysiotherapeut, medisch specialist of POH GGZ. We leven in een tijd waarin artsen minder generalistisch en steeds specialistischer worden opgeleid, en onze patiënten toenemend complex worden door multimorbiditeit. Een degelijke biopsychosociale analyse van ALK, waar nodig gevolgd door een goed geïnformeerde, gerichte verwijzing, is daarom van belang. Laten we vooral de samenwerking blijven opzoeken om gezamenlijk de patiënt de best mogelijke zorg te bieden, in plaats van patiënten te adviseren bij een arts weg te blijven die niet alles alleen kan oplossen.  

Geachte collegae Rutten en Tak,

Bijzonder aardig dat u mij prijst voor mijn aandacht voor zowel biomedische als psychosociale bijdragende factoren bij mijn patiënten tijdens mijn werkende leven, maar daarover gaat het niet in mijn commentaar op de term ALK. Ik had het wel over een internist tijdens mijn coschap, lang geleden, en over artsen die ik later ontmoette, die niet alleen oog hadden voor biomedische factoren. Kortom, de aandacht voor psychosociale factoren is niet nieuw, is mijn punt. Er zijn inderdaad artsen die een patiënt reduceren tot een ontstoken darm, maar die gaan niet beter functioneren door de invoering van de term ALK.

U ziet in de klinische praktijk patiënten in de categorie ALK die last hebben van het stigma van psychische aandoeningen. Zij worden door sommige artsen daardoor minder serieus genomen. U draagt helaas in belangrijke mate bij aan dit stigma door zorgstandaarden voor ALK en verwante aandoeningen te ontwikkelen vanuit het AKWA wat staat voor Alliantie KWAliteit in de geestelijke gezondheidszorg. ALK deelt u daardoor in bij de ggz maar bij ALK gaat het om een verzameling van verschillende syndromen waarbij de psychiater geen inbreng heeft bij de diagnose. Bij de verschillende behandelingen is psychotherapie in de vorm van cognitieve gedragstherapie slechts een klein onderdeel. 

De indeling van ALK bij de ggz berust op de voorgeschiedenis van de verzameling syndromen waaruit het bestaat. De diverse syndromen vielen destijds in de categorie somatisatiestoornis. Deze stoornis ontstond door intrapsychische conflicten die omgezet werden in diverse lichamelijke verschijnselen als moeheid, gewrichts- en spierpijn, maag-darmklachten of neurologische symptomen. Deze veronderstelling is verlaten, maar niet door psychiaters en psychologen die deze categorie tot hun aandachtsgebied rekenen. Bij deze patiënten wordt door sommige psychologen en psychiaters zelfs nog steeds gezocht naar trauma’s in de voorgeschiedenis, maar Sigmund Freud heeft het door hem veronderstelde verband tussen lichamelijke klachten en trauma’s al verworpen.

Wat is het beste beleid? Psychologen en psychiaters met aandachtsgebied ALK trekken zich terug uit dit gebied nu er geen overkoepelende psychologische verklaring meer is voor het ontstaan van de symptomen en zij geen rol meer hebben bij de diagnose. Stoornissen als bijvoorbeeld  functionele maag-darm stoornissen kunnen het beste bij de mdl-artsen worden ondergebracht en de functionele neurologische stoornis (FNS) bij de neurologen. Richtlijnen voor de behandeling worden bij voorkeur opgesteld vanuit deze beroepsgroepen. Als de neuroloog bij een patiënt met de diagnose FNS behoefte heeft aan overleg met een psycholoog of psychiater kan die, evenals bij andere patiënten, het beste worden gezocht bij de consulent van de afdeling psychiatrie. De ervaring die zij daarbij opdoen kunnen zij bundelen.

Een richtlijn vanuit de neurologie voor FNS zou een patiënt met de diagnose FNS en ernstige verlammingen waardoor hij niet kon werken, geweldig hebben geholpen. De verzekeraar keerde zijn arbeidsongeschiktheidsverzekering niet uit omdat FNS een psychische aandoening is, zie de ggz-zorgstandaard conversie/FNS was het argument. De rechter was het daarmee eens. Patiënt ging in hoger beroep. De verzekeraar rekt de zaak en houdt dat waarschijnlijk lang vol, langer dan de patiënt zich kan veroorloven. Helaas maakt het AKWA opnieuw een zorgstandaard FNS met een psychiater als voorzitter, alsof de inzichten over FNS niet zijn veranderd en de psychiater nog steeds een centrale rol heeft bij deze aandoening. In wiens belang is dit? Niet in het belang  van de bovengenoemde patiënt die inmiddels na fysiotherapie is hersteld, maar hij heeft vijf jaar geen inkomen gehad en is daardoor zijn huis kwijtgeraakt. Een gevolg van het categoriseren van zijn verlammingen in het kader van een ggz-aandoening.

Rien Vermeulen  

Geachte heer Vermeulen,

Graag wil ik reageren op een aantal punten uit uw bericht, die ik dikgedrukt heb weergegeven:

"De indeling van ALK bij de ggz berust op de voorgeschiedenis van de verzameling syndromen waaruit het bestaat. De diverse syndromen vielen destijds in de categorie somatisatiestoornis. Deze stoornis ontstond door intrapsychische conflicten die omgezet werden in diverse lichamelijke verschijnselen als moeheid, gewrichts- en spierpijn, maag-darmklachten of neurologische symptomen. Deze veronderstelling is verlaten, maar niet door psychiaters en psychologen die deze categorie tot hun aandachtsgebied rekenen. Bij deze patiënten wordt door sommige psychologen en psychiaters zelfs nog steeds gezocht naar trauma’s in de voorgeschiedenis."

Wat u hier schrijft klopt maar ten dele. 

(1) Aanhoudende lichamelijke klachten (ALK) zijn niet 'ingedeeld bij de ggz'. ALK is geen 'aandoening' of 'diagnose', maar vormen een transdiagnostisch fenomeen. ALK vormen een kenmerk van veel aandoeningen, waaronder somatische ziekten, functionele syndromen, psychische stoornissen en (nog) niet-gediagnosticeerde aandoeningen. Ze zijn dus 'ingedeeld bij alle medische disciplines'.

Dat deze 'NTvG In discussie' door een huisarts maar ook twee psychiaters is geschreven, wekt wellicht argwaan bij u, maar psychiaters worden standaard opgeleid met het biopsychosociaal model. Hierdoor kunnen zij wellicht op dit vakgebied wat te bieden hebben aan andere artsen, bij wie in de opleiding nog sterk op biomedische kennis gefocust wordt.

(2) Een somatisatiestoornis (DSM-IV) werd tot de introductie van de DSM-5 zelden gediagnosticeerd in de ggz; veel vaker werd een 'ongedifferentieerde somatoforme stoornis' (DSM-IV) geclassificeerd. In de criteria voor een ongedifferentieerde somatoforme stoornis werd niet zonder meer uitgegaan van een 'psychisch conflict'. Helaas was het wel gebaseerd op het verouderde begrip 'somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten', wat bij de Somatisch-symptoomstoornis (DSM-5) verlaten is.

(3) De zorgverleners in de ggz die zich bezighouden met ALK, doen dit alleen als er sprake is van een ernstige somatisch-symptoomstoornis of functionele neurologische stoornis (FNS). Een groep patiënten herstelt niet voldoende van een paramedische behandeling (zoals bijvoorbeeld fysiotherapie) en profiteert wél van behandeling in de ggz. Dit kan zijn omdat zij wel baat hebben bij een psychologische therapie en/of er bij sommigen sprake is van trauma- of emotieregulatieproblemen die met de klachten interfereren, een autismespectrumstoornis die de lichaamsbeleving en ervaringen in de gezondheidszorg kleuren, sterke vermijding, gezinsproblemen, of als gevolg van de lichamelijke klachten angst, depressie of middelenafhankelijkheid hebben ontwikkeld. 

(4) Het 'zoeken naar een trauma als dat er niet is' is inderdaad zeer schadelijk. Met name in de tijd van de 'conversiestoornis' (DSM-IV) zijn patiënten hier slachtoffer van geworden, is ook mijn ervaring.  Dit gebeurt doorgaans niet door zorgverleners in de ggz met kennis en ervaring rondom FNS en somatisch-symptoomstoornissen, maar juist door degenen die dit niet hebben. Hier is dus ook onderwijs op zijn plaats (én goede zorgstandaarden en richtlijnen voor de ggz). 
 

"De verzekeraar keerde zijn arbeidsongeschiktheidsverzekering niet uit omdat FNS een psychische aandoening is, zie de ggz-zorgstandaard conversie/FNS was het argument."

Dit is een enorm onrecht voor deze patiënt. Ik hoop dat u in de toekomst de boodschap gaat brengen dat 'psychische' aandoeningen niet minder serieus, ernstig of echt zijn in vergelijking met 'neurologische' aandoeningen (en dat bovendien dit onderscheid ook niet zo strikt te maken is), in plaats van ggz-richtlijnen en -professionals tot zondebok te maken. 
 

U zegt verder dat u het beste beleid lijkt dat ieder medisch specialisme zijn eigen richtlijn schrijft. Dat lijkt me een goed idee, want er zijn vaak (symptoom)specifieke aandachtspunten voor diagnostiek en behandeling. Bovendien is er een grotere kans dat richtlijnen worden toegepast als ze uit de eigen gelederen komen. Echter, er zijn veel gemeenschappelijke, transdiagnostische factoren die kunnen bijdragen aan het persisteren van lichamelijke klachten (Löwe e.a. 2024): het zou vooruitgang zijn als hiervoor 1x het wiel wordt uitgevonden in een interdisciplinaire samenwerking.

"U draagt helaas in belangrijke mate bij aan dit stigma door zorgstandaarden voor ALK en verwante aandoeningen te ontwikkelen vanuit het AKWA wat staat voor Alliantie KWAliteit in de geestelijke gezondheidszorg. ALK deelt u daardoor in bij de ggz maar bij ALK gaat het om een verzameling van verschillende syndromen waarbij de psychiater geen inbreng heeft bij de diagnose."

Functioneel neurologische stoornis (FNS) is een psychiatrische classificatie in de DSM-5 en wordt tegenwoordig beschouwd als een aandoening op het grensvlak van neurologie en psychiatrie. Het lijkt mij een vooruitgang als er zowel een ggz-richtlijn (waar primair gefocust wordt op evidence uit de ggz) als een neurologie-richtlijn (waar primair gefocust wordt op evidence uit de neurologie) is, waarbij ze op elkaar zijn afgestemd én hoofdstukken delen die op grensvlak opereren. 
 

Wat betreft de huidige Zorgstandaard SOLK (AkwaGGz, 2018) heeft u een punt. Er waren plannen deze ook te herzien tot een Zorgstandaard ALK, maar dat wordt heroverwogen, omdat het inderdaad niet logisch is en bovendien zou kunnen bijdragen aan het foutieve idee dat 'ALK vooral bij de ggz hoort'.

Tot slot, om terug te komen op FNS: u heeft veel betekend voor het vergroten van kennis over deze aandoening in Nederland, o.a. middels de Stichting FNS. Het is mijns inziens een enorme vooruitgang in de kwaliteit van zorg dat er een landelijk dekkende zorgkaart met fysiotherapeuten getraind in de behandeling van FNS is gekomen (https://www.stichtingfns.nl/fns-net/), waardoor mensen met FNS veel vaker en sneller in hun eigen buurt een FNS-behandeling krijgen. 

Des te spijtiger vind ik dat u tegelijkertijd het dualisme belichaamt door vast te houden dat FNS een neurologische aandoening is (en vooral geen psychiatrische). Dit is niet hoe internationale experts deze aandoening zien. We zouden juist het stigma waar patiënten met FNS zo sterk onder lijden kunnen verminderen door uit dit dualisme te komen, zoals recent verwoord in een review (McLoughlin, 2024), geschreven door neurologen, psychiaters en een ervaringsdeskundige:

"As long as “psychological issues” are viewed negatively or dualistically, it is likely FND will be viewed in tandem this way. FND is a neuropsychiatric disorder – conceptualised as a disturbance in areas involved in cognitive, emotional, interoceptive and motor domains (Aybek & Perez, 2022); and so, it is not justifiable to gloss over the psychological processes in the brain that contribute to etiology and symptoms. Moving forward from dualistic models will require persistent and sensitive transformation in cultural belief systems about mind, brain and body."

We zijn dan ook blij dat er een generatie zorgverleners uit zowel somatiek als ggz is die wil samenwerken aan zorgstandaarden en -richtlijnen, waarbij vooral het gezamenlijk verbeteren van de zorg voor patiënten met ALK, FNS of somatisch-symptoomstoornis centraal staat.