Dames en Heren,
Vandaag gaan we het hebben over somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK). Bij patiënten met SOLK is de diagnostiek vaak moeilijk. Aan de hand van 2 patiënten illustreren wij de noodzaak om oog te houden voor een mogelijke somatische oorzaak van de klachten.
Patiënt A, een 26-jarige man, wordt door de huisarts verwezen vanwege het vermoeden van een somatoforme stoornis en een bijkomende stemmingsstoornis.
De klachten zijn 2 jaar eerder begonnen met acuut ontstane pijn in het rechter been, die zich later uitbreidt naar het linker been. De pijn bevindt zich in beide bovenbenen, treedt op zodra patiënt opstaat en neemt toe tijdens het lopen. De spieren in de benen voelen altijd gespannen; het gevoel is ongestoord. De huisarts onderzoekt patiënt en laat röntgenfoto’s maken van het bekken en de wervelkolom; op dat moment zijn er geen afwijkingen.
De huisarts verwijst patiënt naar een reumatoloog. De reumatoloog vindt geen afwijkingen aan de gewrichten en de wervelkolom en verwijst patiënt naar de neuroloog. De neuroloog stelt een zwakte van de heupspieren vast en ziet dat patiënt door de heup zakt wanneer hij op één been staat. De neuroloog duidt de afwijkingen als mogelijk passend…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Neuromechanische problemen
Met ruime ervaring in neuro-orthopedische problematiek lijkt me in beide casus toch een mankerende redenatie te bestaan. Of gaat het bij SOLK vaker om een volledig langs elkaars vakgebied kijken van de veelheid aan specialisten? Mogelijk toch door niet benoemen van essentiële onderdelen van lichamelijk onderzoek in de voortrajecten en misschien het (door anderen natuurlijk) niet goed beoordelen van aanvullend onderzoek bleven beiden lang in de mist. Genoeg kopnecroses geopereerd om te weten, dat er niet een zo'n aberrant begin van klachten vertoonde. Op 26 jaar moet er toch veel meer aan de hand zijn. Klopte zijn houding? Was hij stijf? Korte hamstrengen? Pijnlijke en beperkte SLR-test? Was zijn foto en MRI van de rug echt normaal? Geen crowding van de wortels en botcontact van wortels in vervormde foraminae zoals bij houdingsproblemen zeer veel voorkomend die leiden tot vervelende beenklachten als neuropathie en claudicatie?
Ook bij patient B is het onbestaanbaar, dat hij met zijn vroege klachten aan het onderlijf een normale foto en MRI van de rug zou hebben. Maar ook het lichamelijk onderzoek kan geen normale houdingsopbouw (sagittale contour) en een soepele SLR-test hebben opgeleverd. Alles wijst op degeneratieve stenose met opnieuw afwezig zijn van vrijloop van de lumbosacrale wortels. Heeft hij niet ook een Arnold Chiari malformatie? Loopt het ruggenmerg overal vrij? Beide wijzend op in de jeugd ontstane discrepantie in de groeirelaties (in lengte) tussen skelet en CZS. ( Discongruent Osteoneural Growth Relations; neuroradioloog Prof Milan Roth, Brno, 1923-2006) Steeds meer (jongere) mensen komen door de directe (o.a vervorming rug) en indirecte gevolgen van te veel en teveel verkeerd zitten met vroeg degeneratieve problemen van CZS en bewegingsapparaat in aanraking.
Het pleidooi om vanaf de start een echt goede anamnese en volledig lichamelijk ( vakoverstijgend) onderzoek te doen en misschien altijd ons langzame, controlerende en kritische systeem aan te zetten, onderschrijf ik volledig.
van Loon P. J. M. and Grotenhuis J. A.; Milan Roth: Osteoneural Growth Relations, the biomechanic and neurodynamic processes of physical body growth in vertebrates with tension as its tool to overcome gravity. Clinical implications of discongruent osteoneural growth. LOCOMOTOR SYSTEM vol. 25, 2018, No. 1 (ook op ResearchGate)
van Loon PJM; Clinical detectable tension in the growing body. Stud Health Technol Inform 2008; 140:52-58
P.J.M. van Loon; J.A Grotenhuis;H Weinans, A.Soeterbroek : De Gameboygeneratie verleert haar goede houding. Medisch Contact 2013, augustus 1, 1602-1604
reactie auteur
Beste collega van Loon,
Hartelijk dank voor uw reactie. Het door u aangehaalde probleem dat er regelmatig te weinig ‘specialisme-overstijgend’ wordt gekeken, kan ik onderschrijven, zowel vanuit mijn ervaring met patiënten met SOLK/ALK als tijdens mijn werkzaamheden als klinisch geriater. De patiënt in casus A is gezien door een reumatoloog die een beperkte beweeglijkheid van de wervelkolom constateert en dit relateert aan de lichte mate van scoliose welke op 4-jarige leeftijd bij patiënt werd vastgesteld. Vervolgens wordt door de neuroloog een essentieel onderdeel van het lichamelijk onderzoek, de positieve proef van Trendelenburg bij staan op het rechter been, wel beschreven, maar niet juist geïnterpreteerd. De focus werd gelegd op de spierzwakte in de m. iliopsoas beiderzijds (MRC 2 uit 5) en de gedachte aan een mogelijke spierziekte. De SLR-test staat niet vermeld in de brieven van de medisch specialisten die patiënt eerder hebben beoordeeld. Het verslag van de MRI-LWK vermeldt een beperkte discopathie L3-L4 en L4-L5 zonder cauda- of wortel beïnvloeding. Helaas is mij niets bekend over de houdingskenmerken van patiënt voorafgaand aan het ontstaan van de beschreven klachten. De patiënt in casus A had al ruim twee jaar klachten voordat hij binnen ons centrum werd gezien. Tijdens deze beoordeling was de SLR-test niet meer goed uitvoerbaar. Bij optillen van het linkerbeen over een traject van meer dan 20 graden tilt patiënt ook het rechterbeen op en vice versa. Het lukt niet om beide benen afzonderlijk van elkaar te bewegen, naar later blijkt als gevolg van de reeds opgetreden deformatie van beide heupkoppen.
Bij de patiënt in casus B is een MRI-myelum verricht waarbij degeneratieve afwijkingen laag-cervicaal met name op het niveau C5-6 zijn gezien, met enige versmalling van het kanaal vanuit links en afplatting van het myelum. Er is geen myelopathie, ook verder geen atrofie van het cervicale of thoracale myelum. Op de MRI-cerebrum is enkel atrofie van het cerebellum gezien. De SLR-test staat niet vermeld in de brief van de neuroloog. Patiënt B trachtte de aanwezige ataxie te compenseren door beide voeten ver uit elkaar te zetten tijdens het lopen, hetgeen een atypisch looppatroon opleverde, niet passend in een bekend patroon van neurodegeneratieve aandoeningen.
Onverklaard of toch niet
Wat deze klinische les ons vooral leert is dat we zo spoedig mogelijk van het begrip SOLK af moeten. Multiple sclerose behoort niet tot de groep SOLK, maar verklaren de afwijkingen die we op MRI's zien bij patiënten met deze diagnose hun lichamelijke klachten voldoende? En verklaart de hippocampus atrofie op scans van patiënten met de ziekte van Alzheimer voldoende hun symptomen? Voor de diagnose ‘somatisch-symptoomstoornis’, een diagnose die overeenkomt met SOLK, is het volgens de DSM-5 niet langer belangrijk of een lichamelijke klacht verklaard of onverklaard is. Het gaat nu om de aanwezigheid van excessieve gedachten, emoties of gedragingen in relatie tot een lichamelijke klacht en het doet er niet meer toe of een diagnose is gesteld. Maar wie kan vaststellen of de gedachten, emoties of gedragingen van een patiënt met de diagnose gemetastaseerd carcinoom excessief zijn? Deze aanpassing is een reden te meer de diagnose SOLK af te schaffen.
Bij de beschreven patiënten werd geen diagnose gesteld. De klachten waren onbegrepen en daarom werd de diagnose functionele neurologische stoornis (FNS) gesteld of overwogen. Klachten eci is niet hetzelfde als FNS. Voor die diagnose moeten er aanwijzingen voor FNS zijn. Hoofdpijn eci is ook niet hetzelfde als migraine. En als het om FNS gaat is verwijzing naar psycholoog of psychiater in de meerderheid van de patiënten niet nodig, niet vaker dan bij andere neurologische patiënten met ernstige symptomen.
Naamgeving SOLK
Beste collega Vermeulen, ik ben het volkomen met u eens dat de term SOLK niet optimaal is en toe is aan vervanging. We hebben in het artikel nog voor deze term gekozen aangezien het nog wel de meest gangbare terminologie is bij bijvoorbeeld de huisartsen. Vanuit het landelijk netwerk voor onverklaarde lichamelijke klachten (voorheen het NOLK) is in samenwerking met patiënten zelf onderzoek gedaan naar de meest wenselijke terminologie. Hieruit is de term Aanhoudende Lichamelijke Klachten (ALK) als meest passende term verkozen. Aanhoudende Lichamelijke Klachten betreffen klachten die minstens enkele weken bestaan en die lijdensdruk veroorzaken. De patiënt staat hierbij centraal en het kan gaan om klachten van een (adequaat behandelde) ziekte of klachten in afwezigheid van een bekende ziekte. Bij het aanhouden van de klachten kunnen biologische, psychologische en sociale factoren een rol spelen. Het netwerk heet nu inmiddels dan ook het NALK. Deze nieuwe naamgeving sluit ook goed aan bij de in ons artikel beschreven veranderingen in de DSM 5. Wij ondersteunen deze naamsverandering en hopen dat deze terminologie snel aan bekendheid zal winnen. Wij willen met ons artikel wel waarschuwen om met het verwijderen van de term somatisch onverklaard niet ook de somatische aandacht te laten verdwijnen.
www.nalk.info
misdiagnose as SOLK?
Het artikel van Hilderink and Van Vugt is een welkome herinnering dat diagnoses moeten worden herzien over de tijd, en twee belangrijke voorbeelden van misdiagnose. Het probleem met het label SOLK is dat het voorbijgaat aan het feit dat Functionele stoornissen in de neurologie positieve eigenschappen moeten hebben volgens de DSM V criteria. Beide casussen gaven geen voorbeeld van duidelijke positieve tekenen; het door de benen zakken (give away weakness) is notoir niet betrouwbaar. Er zijn echter zeer veel andere aanwijzingen bij lichamelijk onderzoek die wel kunnen helpen; voor een behulpzame review verwijs ik naar Nonnekes et al. Indien er twijfel bestaat is een second opinion van een gespecialiseerd bewegingsstoornis specialist aanbevolen. In onze landelijke polikliniek die zich specialiseert in functionele bewegingsstoornissen in London zien we inderdaad misdiagnoses; bijvoorbeeld een jong iemand met Parkinson's, stiff person syndrome of myoclonus dystonie recent of iemand met zowel een neurologische diagnose zoals Parkinson's als functionele symptomen, maar bij gebruik van de DSM criteria blijft misdiagnose als SOLK/functionele neurologische klachten zeer zeldzaam.
Jorik Nonnekes 1, Evžen Růžička 2, Tereza Serranová 2, Stephen G Reich 2, Bastiaan R Bloem 2, Mark Hallett 2 Functional gait disorders: A sign-based approach. Neurology. 2020 Jun 16;94(24):1093-1099. doi: 10.1212/WNL.0000000000009649. Epub 2020 Jun 1.