Samenvatting
Bij een 63-jarige man die wegens depressie paroxetine gebruikte, ontstonden tijdens een pancreaticoduodenectomie ernstige bloedingen als gevolg van een door paroxetine veroorzaakte trombocytopathie. Hij verloor 4 l bloed. Na toediening van 8 eenheden vers bevroren plasma en 2 maal 5 eenheden trombocytenconcentraat werd bij patiënt stollingscontrole verkregen en kon de operatie worden voortgezet. Paroxetine is een antidepressivum dat niet alleen de heropname van serotonine in neuronen remt, maar ook de opname van serotonine door trombocyten vermindert. Serotonine is een stof die trombocytenaggregatie bevordert; bij een te kleine hoeveelheid serotonine in de trombocyten kan er een trombocytopathie ontstaan. Vóór grote operatieve ingrepen dient men, indien de anamnese hiertoe aanleiding geeft (hemorragische diathese), uitgebreid stollingsonderzoek te verrichten. In geval van een verlengde bloedingstijd dient men het gebruik van paroxetine perioperatief te staken.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Utrecht, november 2002,
Sewnath et al. beschrijven een patiënt met peroperatief bloedverlies dat wordt toegeschreven aan het gebruik van selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's) (2002:1800-2). SSRI's verlagen het serotoninegehalte van trombocyten, waardoor het aggregatieproces wordt verminderd. Hierdoor kan in theorie de bloedingsneiging bij gebruikers van deze medicijnen toenemen.1 Bloedingen bij het gebruik van SSRI's werden in dit tijdschrift reeds eerder gerapporteerd.2
Terecht stellen Sewnath et al. dat een verhoogd peroperatief bloedingsrisico als gevolg van SSRI's niet in de internationale literatuur is beschreven. Echter, de door Sewnath et al. gerapporteerde problematiek sluit nauw aan bij twee recent door ons uitgevoerde, maar nog niet gepubliceerde onderzoeken. In het Sint Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg hebben wij een retrospectief follow-uponderzoek uitgevoerd naar het verband tussen het gebruik van SSRI's en de bloedtransfusiebehoefte tijdens orthopedische operaties. In een cohort van 520 patiënten die een orthopedische operatie ondergingen, werd gevonden dat de bloedtransfusiebehoefte van patiënten die op het moment van de operatie waren blootgesteld aan een SSRI (inclusief clomipramine) ruim 3 maal zo groot was als die van niet-gebruikers van SSRI's. Het gemiddelde peroperatieve bloedverlies van SSRI-gebruikers was 1019 ml versus 582 ml in de groep die geen SSRI's gebruikte. Met behulp van de ‘Pharmo-database’, waarin apotheekgegevens gekoppeld zijn aan ziekenhuisopnamen, hebben wij de samenhang onderzocht tussen het gebruik van antidepressiva en de kans op bloedingen in een populatie van 60.000 antidepressivagebruikers. Wij vonden een duidelijke correlatie tussen de mate van remming van de serotonineheropname door de individuele middelen en de kans op bloedingen. Dit verband bleek uit een 2,5 maal zo hoog risico op een ziekenhuisopname wegens bloedingen bij mensen die sterke serotonineheropnameremmers, zoals de SSRI's en clomipramine, gebruikten ten opzichte van gebruikers van antidepressiva die de heropname van serotonine slechts in geringe mate remmen (zoals de meeste tricyclische antidepressiva).
Wij onderschrijven de aanbeveling van Sewnath et al. om vóór een operatieve ingreep met het gebruik van SSRI's te stoppen als hiervoor in de anamnese een aanleiding wordt gevonden. Men moet echter beseffen dat het staken van de behandeling met SSRI's kan leiden tot onttrekkingsverschijnselen en dat het gewenste effect kan uitblijven als er geen rekening wordt gehouden met de eliminatiesnelheid van het antidepressivum en met de tijd die nodig is voor herstel van het trombocytenaggregatieproces. Vooral bij paroxetine, maar ook bij fluvoxamine, sertraline en citalopram zijn onttrekkingsverschijnselen gerapporteerd bij abrupt staken van het gebruik.3 Bij fluoxetine worden zelden onttrekkingsverschijnselen waargenomen vanwege de lange halfwaardetijd van de actieve metaboliet norfluoxetine. Hieruit volgt echter dat na staken van fluoxetinegebruik het bloedingsrisico in theorie langer kan aanhouden dan bij de andere SSRI's.4 5
Vanwege het risico op onttrekkingsverschijnselen enerzijds en de benodigde tijd voor herstel van het trombocytenaggregatieproces anderzijds is het onzes inziens niet aan te raden het gebruik van SSRI's abrupt te staken vóór een operatieve ingreep. Daarnaast is gezien de psychiatrische indicatie waarvoor deze middelen worden voorgeschreven altijd overleg met de voorschrijver gewenst.
Clerck F de. The role of serotonin in thrombogenesis. Clin Physiol Biochem 1990;8 Suppl 3:40-9.
Ottervanger JP, Bemt PMLA van den, Koning GHP, Stricker BHCh. Bloedingsrisico bij gebruik van fluoxetine (Prozac) of fluvoxamine (Fevarin). [LITREF JAARGANG="1993" PAGINA="259-61"]Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137:259-61.[/LITREF]
Mourilhe P, Stokes PE. Risks and benefits of selective serotonin reuptake inhibitors in the treatment of depression. Drug Saf 1998; 18:57-82.
Yaryura-Tobias JA, Kirschen H, Ninan P, Mosberg HJ. Fluoxetine and bleeding in obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 1991;148:949.
Ottervanger JP, Stricker BHCh, Huls J, Weeda JN. Bleeding attributed to the intake of paroxetine. Am J Psychiatry 1994;151:781-2.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, november 2002,
Het door Movig et al. beschreven onderzoek bevestigt nogmaals het potentiële gevaar en de mogelijke complicaties bij paroxetinegebruik. In de door ons beschreven klinische situatie hebben wij uiteraard na het stoppen van de medicatie een alternatief antidepressivum voorgeschreven in samenspraak met de psychiater; dit overleg moet mutatis mutandis ook plaatsvinden bij het preoperatief wijzigen van de antidepressiemedicatie.