Samenvatting
- In Nederland wordt tegenwoordig aan elke zwangere vrouw structureel echoscopisch onderzoek (SEO) aangeboden dat gericht is op de detectie van foetale structurele afwijkingen. Gewoonlijk vindt het SEO plaats bij een zwangerschapsduur van 18-22 weken.
- Tijdens het SEO kunnen als nevenbevinding zogenaamde sonomarkers worden gezien. Het gaat om subtiele echoscopische bevindingen, die vaak tijdelijk zijn en op zichzelf niet als een afwijking worden beschouwd.
- Het belang van sonomarkers is dat ze kunnen wijzen op de aanwezigheid van foetale afwijkingen, met name aneuploïdie. Dit leidt tot onzekerheid bij zwangere vrouwen en zorgverleners.
- In de literatuur is informatie te vinden over de sterkte van het verband tussen sonomarkers, als geïsoleerde bevinding, en de aanwezigheid van foetale afwijkingen.
- Bij naar schatting 5 van de zwangere vrouwen kunnen tijdens het SEO één of meer sonomarkers worden gevisualiseerd.
- 4 sonomarkers, namelijk echodense focus in het hart, hyperechogeen darmpakket, geringe ventriculomegalie en kort femur, zijn gerelateerd aan trisomie 21. Gezien de lage prevalentie van downsyndroom in de algemene populatie en het relatief zwakke verband met trisomie 21 is de positief voorspellende waarde van deze markers heel laag. Dat geldt ook voor plexus-choroideuscysten, die gerelateerd zijn aan trisomie 18.
- Enkele sonomarkers (hyperechogeen darmpakket, geringe ventriculomegalie en kort femur) gaan behalve met chromosomale ook samen met niet-chromosomale afwijkingen. Pyelectasie en 2 in plaats van 3 vaten in de navelstreng houden uitsluitend verband met niet-chromosomale afwijkingen.
- Aanbevolen wordt om vóór het SEO zwangere vrouwen op de hoogte te brengen van de aard en de eventuele consequenties van de bevindingen bij dit onderzoek.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2225-31
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Sonomarkers: subtiele echoscopische bevindingen
De in het artikel van collegae Grijseels et al. gemelde prevalentie van een kort femur in de algemene populatie (4%) is afkomstig uit de studie van Bromley et al. (2008:2225-31) [1]. Bij gebruik van de in dit artikel gehanteerde definitie op basis van de ratio: gemeten femurlengte (FL)/verwachte FL (-9,3105 + 0,9028 x distantia biparietalis)
Sonomarkers: subtiele echoscopische bevindingen
Collegae Delemarre en Pennings-van der Linden merken terecht op dat er een grote diversiteit bestaat in gehanteerde definities en referentiewaarden van het verkort femur. De femurlengte hangt onder meer samen met de zwangerschapsduur, de kenmerken van de onderzochte populatie, waaronder etnische achtergrond, en de betrouwbaarheid van de metingen. Na grondige analyse van de literatuur concludeerden Vergani et al. dat het belangrijk is referentiewaarden te gebruiken die betrekking hebben op de eigen populatie [1]. Verburg et al. hebben naar aanleiding van de bevindingen van een grootscheeps prospectief onderzoek onder zwangere vrouwen in Rotterdam, `Generation R`, referentiecurven voor de normale foetale groei gemaakt die uitgaan van een nauwkeurige zwangerschapsduurbepaling [2]. Deze groeicurven zijn wellicht bruikbaar voor de Nederlandse populatie. Wij zijn het eens met de auteurs dat de keuze voor eenduidige definities en referentiewaarden zal leiden tot een beter inzicht in de feitelijke prevalentie van sonomarkers. Voor de externe validatie is een landelijke gegevensverzameling dus van groot belang. Verder zijn wij het eens met de opmerking dat bij de SEO's sprake is van een laagrisicopopulatie in plaats van een algemene populatie. Het argument dat zwangere vrouwen met een verhoogde kans op een congenitaal afwijkend kind in aanmerking komen voor geavanceerd echoscopisch onderzoek is echter niet geheel juist. Ons artikel heeft betrekking op sonomarkers voor zowel chromosomale als niet-chromosomale afwijkingen. Vrouwen met een verhoogde kans op structurele afwijkingen van het kind komen in aanmerking voor geavanceerd echoscopisch onderzoek. Dat geldt niet voor de categorie vrouwen met een verhoogde kans op chromosomale afwijkingen. Zij komen primair in aanmerking voor invasieve prenatale diagnostiek (vruchtwaterpunctie of vlokkentest) of - desgewenst - de combinatietest in het 1e trimester van de zwangerschap. Alleen bij vrouwen bij wie men een chromosomale afwijking vermoedt op basis van de bevindingen tijdens het SEO komen in aanmerking voor geavanceerd ultrageluidonderzoek. Literatuur [1] Vergani P, Locatelli A, Piccoli MG, Mariani E, Strobelt N, Pezzullo JC, et al. Critical reappraisal of the utility of sonographic fetal femur length in the prediction of trisomy 21. Prenat Diagn. 2000;20:210-4. [2] Verburg BO, Steegers EA, de Ridder M, Snijders RJ, Smith E, Hofman A, et al. New charts for ultrasound dating of pregnancy and assessment of fetal growth: longitudinal data from a population-based cohort study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;31:388-96. Rotterdam, november 2008 E.W.M. Grijseels H.I.J. Wildschut
(Geen onderwerp)
Leiden, maart 2008,
In het artikel van collega Grijseels et al. (2008;152:2225-31) over sonomarkers missen wij een essentieel onderdeel van de discussie: moeten sonomarkers geregistreerd worden tijdens het structureel echoscopisch onderzoek (SEO)? Het literatuuroverzicht is daarnaast onvolledig.
Sonomarkers zijn anatomische varianten die bij enkele procenten van normale foetussen voorkomen, maar frequenter bij afwijkende foetussen. Met de ‘likelihood’-ratio (LR) wordt de a-priorikans op die afwijking omgerekend naar een a-posteriorikans. De zwangere kan daarmee beslissen of zij invasieve diagnostiek wenst.
De zwangere heeft recht op volledige informatie (op grond van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst; WGBO) en zou daarmee bij het SEO ook over sonomarkers geïnformeerd moeten worden. De voorspellende waarde is echter beperkt, vooral als een voorafgaand screeningsonderzoek werd verricht.1 2 Caughey et al. berekenden dat registratie van het echodense focus 118.146 extra vruchtwaterpuncties zou betekenen om 244 foetussen met downsyndroom te vinden, met als prijs 582 extra miskramen.3
In Nederland is uitgebreid gediscussieerd over de beste test voor downsyndroomscreening. Er is voor de combinatietest gekozen: nekplooimeting plus serumonderzoek in het 1e trimester. De essentie hiervan is dat hiermee een relatief gunstige miskraam-detectieratio wordt bereikt. Dit behoort in het verplichte counselinggesprek uitgelegd te worden.
Het SEO is niet voor downsyndroomscreening bedoeld. Als het SEO wordt gebruikt om op basis van sonomarkers de kans op downsyndroom (opnieuw) te berekenen, zullen de kosten hoog zijn, met extra verwijzingen, onnodige ongerustheid bij ouders en ineffectieve toepassing van invasieve diagnostiek. Het ‘geïnformeerde keuze’- (‘informed choice’)-principe is leidend, maar eveneens belangrijk zijn het minimaliseren van miskramen veroorzaakt door invasieve diagnostiek en de wens om één uniforme test aan te bieden die de beroepsgroepen als huidige ‘beste praktijk’ aanmerken. Bij de discussie over het al dan niet registreren en bespreken van sonomarkers zou dit gegeven een belangrijke rol moeten spelen. Wij betreuren het dat Grijseels et al. dit punt niet aankaarten.
Er wordt ook een onvolledig en inconsistent beeld gegeven van de betekenis van de markers. De informatie in tabel 1 kan in de spreekkamer tot onterechte conclusies leiden. Twee voorbeelden: recente prospectieve onderzoeken over een echodens focus laten geen significant verband met downsyndroom zien.4-6 In de tabel wordt echter een spreiding voor de LR van 2,8 tot 4,5 gegeven. Voor een hyperechogeen darmpakket wordt een LR van 6,1 zonder spreiding gepresenteerd, terwijl de LR in de 4 referenties varieert van 3,0 tot 10,2. Onze suggestie is om voorzichtig met de beschreven getallen om te gaan.
Een beleidsadvies van de werkgroep Foetale Echoscopie van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie is in de maak, als basis voor een uniform landelijk beleid. Wij hopen dat de werkgroep de doelen van de screeningstests als uitgangspunt neemt en de testeigenschappen van combinatietest en SEO juist weergeeft, zodat onnodige invasieve ingrepen en miskramen tot het minimum beperkt blijven.
Caughey AB, Lyell DJ, Washington AE, Filly RA, Norton ME. Ultrasound screening of fetuses at increased risk for Down syndrome: how many missed diagnoses? Prenat Diagn. 2006;26:22-7.
Smith-Bindman R, Chu P, Goldberg JD. Second trimester prenatal ultrasound for the detection of pregnancies at increased risk of Down syndrome. Prenat Diagn. 2007;27:535-44.
Caughey AB, Lyell DJ, Filly RA, Washington AE, Norton ME. The impact of the use of the isolated echogenic intracardiac focus as a screen for Down syndrome in women under the age of 35 years. Am J Obstet Gynecol. 2001;185:1021-7.
Lamont RF, Havutcu E, Salgia S, Adinkra P, Nicholl R. The association between isolated fetal echogenic cardiac foci on second-trimester ultrasound scan and trisomy 21 in low-risk unselected women. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;23:346-51.
Bradley KE, Santulli TS, Gregory KD, Herbert W, Carlson DE, Platt LD. An isolated intracardiac echogenic focus as a marker for aneuploidy. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:2021-8.
Ouzounian JG, Ludington C, Chan S. Isolated choroid plexus cyst or echogenic cardiac focus on prenatal ultrasound: is genetic amniocentesis indicated? Am J Obstet Gynecol. 2007;196:595.e1-3.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, maart 2008,
De reactie van collega’s Oepkes et al. is voor ons een goede gelegenheid onduidelijkheden weg te nemen. Aan de hand van literatuuronderzoek hebben wij de medische betekenis van sonomarkers toegelicht, waarbij wij ons op verzoek van de redactie hebben onthouden van beleidsadviezen. Op het terrein van prenatale screening is de situatie in Nederland namelijk anders dan in een land als Amerika, waar de 20-wekenecho wordt beschouwd als een aanvullend screeningsonderzoek naar foetale chromosoomafwijkingen (‘genetic sonogram’). Dergelijk onderzoek is aanmerkelijk uitgebreider dan in ons land waar het SEO vooral bedoeld is als instrument voor de detectie van neuralebuisdefecten.1
De vraag is of zwangeren over de aanwezigheid van sonomarkers moeten worden geïnformeerd. Hoewel dat onderwerp buiten het bestek van ons artikel viel, willen wij daar wel iets over kwijt. De Gezondheidsraad is in zijn oordeel heel duidelijk.1 Hij stelt: ‘Het vaststellen van sonomarkers op de 20-wekenecho heeft een lage gevoeligheid en leidt vaak tot onnodige verwijzingen. Sonomarkers verdienen geen plaats in de screening.’ Wij onderschrijven dit standpunt. Op grond van de WGBO heeft de zwangere echter recht op informatie. De zorgverlener is zelfs verplicht informatie te verschaffen, waarbij wel het principe van redelijkheid moet worden gehanteerd (Burgerlijk Wetboek, artikel 7:446, lid 5). Tijdens het counselinggesprek – voorafgaand aan het SEO – informeren wij de zwangere over de eventuele aanwezigheid van afwijkende bevindingen, die in ernst kunnen variëren. Ons beleid is alle bevindingen vast te leggen en de zwangere daarover te informeren, tenzij zij daar geen prijs op stelt. Ondertussen kijken wij uit naar landelijke beleidsadviezen.
Tot slot nog een opmerking naar aanleiding van het commentaar over ontbrekende referenties. Het originele concept van ons artikel bevatte een lijst met 113 referenties, die om redactionele redenen werd ingekort. Deze lijst kan bij ons worden opgevraagd.
Prenatale screening (2): Downsyndroom, neuralebuisdefecten. Publicatienr 2004/06. Den Haag: Gezondheidsraad; 2004.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, oktober 2008,
Collegae Grijseels et al. beschrijven een vijftal echoscopische bevindingen die zwak correleren met afwijkingen bij de foetus (2008:2225-31). De eerste twee beschreven afwijkingen zijn een ‘echodense focus in het hart’ en een ‘hyperechogeen darmpakket’. De bijvoegelijke naamwoorden ‘echodens’ en ‘hyperechogeen’ betekenen hetzelfde, maar zijn beide verkeerd gebruikt. De reflectie-eigenschappen die vertaald op het beeldscherm een grote helderheid geven, worden standaard aangeduid met de term ‘echorijk’. Het gebruik van standaardtermen vergroot mijns inziens de leesbaarheid.