Preventie van vasculaire complicaties na een TIA of beroerte: bloeddruk- en cholesterolverlagende therapie

Amsterdam, mei 2004,

In hun goed onderbouwde artikel (2004:820-4) adviseren Dippel en Van der Worp de beschreven patiëntengroep, als secundaire preventie, te behandelen met simvastatine 40 mg/dag. Deze aanbeveling is voornamelijk gebaseerd op de ‘Heart protection study’.1 Echter, hoewel het hier om bewijsmateriaal van niveau 1A gaat (grote gerandomiseerde trial), is deze aanbeveling voorbarig zonder een goed kosteneffectiviteitsonderzoek.

Ter illustratie zou ik de behandeling van een vergelijkbare patiëntengroep onder de aandacht willen brengen. Ondanks 2 goede trials (ACAS en ACST) waarin wordt aangetoond dat bij patiënten met een asymptomatische carotisstenose opereren zinvol is,2 3 is dat voor de meeste neurologen (en vaatchirurgen) in Nederland en Noord-Europa nog geen geaccepteerde behandelingsoptie: na 5 jaar een absolute risicoreductie op beroerte of overlijden van 5,9%; een relatieve risicoreductie van 53% en een ‘number needed to treat’ van 17; niveau-1A-evidence; zou aanbeveling van niveau A kunnen zijn.

Bij een kostprijs van € 2681,– per geopereerde patiënt met een carotisaandoening (diagnose-behandelingcombinatiecode 402, codelijst heelkunde, prijsberekening Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam) betekent dat € 45.577,– per 5 jaar geïnvesteerd wordt om bij 1 patiënt een CVA en/of overlijden te voorkomen. Daarentegen kan uit de ‘Heart protection study’ worden gedestilleerd dat in 5 jaar behandeling met simvastatine het absolute risico op een ernstige vasculaire complicatie bij de subgroep met een cerebrale voorgeschiedenis met ongeveer 5% daalt: number needed to treat: 20. Bij een kostprijs van € 6153,– per patiënt per 5 jaar betekent dit dat € 123.072,– wordt geïnvesteerd om 1 patiënt te redden. Vermeldenswaard is dat bij subgroepanalyse er geen verschillen waren in aantallen beroerten bij bekend cerebrovasculair lijden en de absolute reductie van ernstige vasculaire gebeurtenissen 3,1% was: het number needed to treat was 32.4 De kosten van een behandeling met simvastatine zijn minstens 3 keer zo hoog als die van een operatie.

Hoewel deze vergelijking natuurlijk niet helemaal opgaat, en er alleen naar de kosten is gekeken, illustreert deze toch dat een dure behandeling met medicijnen gemakkelijker wordt geadviseerd dan minder duur operatief ingrijpen.

Rotterdam, mei 2004,

Wij danken collega Vahl voor zijn commentaar op ons artikel. In ons betoog hebben wij ons beperkt tot een kritische beschouwing van de klinische effectiviteit van statinen bij patiënten met een TIA of herseninfarct en hebben wij ons niet uitgelaten over de kosteneffectiviteit. Over de relatieve risicoreductie die kan worden behaald met een dosering van simvastatine 40 mg of een vergelijkbaar middel zijn wij het eens: deze bedraagt 25-30%. Vahl schat vervolgens de absolute risicoreductie op grond van de resultaten van de ‘Heart protection study’,1 waarna hij een vergelijking maakt met de kosten en de effecten van endarteriëctomie bij een asymptomatische carotisstenose. De vergelijking is niet geheel onterecht, want het gaat om veel geld, en geld kan maar één keer worden uitgegeven.

Tegen de gemaakte aannamen is wel wat aan te voeren. Niet voor niets worden in wetenschappelijke studies relatieve risico's geschat; deze maken generalisatie naar andere vergelijkbare situaties mogelijk. De subgroep van patiënten met een cerebrovasculaire aandoening in de ‘Heart protection study’ had de ‘indexgebeurtenis’ gemiddeld 4,1 jaar geleden doorgemaakt.2 Het absolute risico van nieuwe vasculaire complicaties was laag in deze groep. Daarom is het beter om de relatieve risicoreductie uit de ‘Heart protection study’ in de subgroep van patiënten met een cerebrovasculaire aandoening toe te passen op de patiënten met een recente TIA of herseninfarct, zoals wij die zien in onze praktijk. Deze patiënten hebben een absoluut risico van ongeveer 12% in 2 jaar op een invaliderend herseninfarct, myocardinfarct of vasculaire dood.3 Een relatieve risicoreductie van 25% betekent een absolute risicoreductie van 3% in 2 jaar, hetgeen een veel gunstiger effect inhoudt dan Vahl voorstelt. In de 2e herziene consensus ‘Cholesterol’ zijn de volledige kosteneffectiviteitsberekeningen te vinden. Interessant is het verder dat de kosten van statinen sterk dalende zijn, vanwege het op de markt komen van generieke preparaten. De kosteneffectiviteit van de behandeling van patiënten met een manifestatie van atherosclerotisch vaatlijden, zoals een herseninfarct of myocardinfarct, was ten behoeve van de 2e consensus ‘Cholesterol’ in een model doorgerekend, waarbij niet alleen naar kosten van medicamenteuze behandeling is gekeken, maar ook andere kosteneffecten in overweging werden genomen. Voor deze patiënten bleef men ruim onder de norm van 18.000 euro per voor kwaliteit gecorrigeerd extra levensjaar.4

Wij wezen in ons artikel al op de twijfel die er nog kan bestaan over het effect van statinen na een TIA of herseninfarct. Deze is zeker niet weggenomen door de genoemde subgroepanalyse van de ‘Heart protection study’. Daarom is het goed dat over een jaar de SPARCL-studie zal zijn voltooid, waarin het effect van atorvastatine wordt vergeleken met placebo bij meer dan 6000 patiënten.5

De resultaten van de endarteriëctomietrials bij een asymptomatische carotisstenose worden wel erg gunstig voorgesteld: de absolute risicoreductie in de ACST was inderdaad 6% in 5 jaar, maar de helft van de gebeurtenissen betrof niet-invaliderende herseninfarcten.6 Geld uitgeven aan het voorkómen van herseninfarcten doen wij graag, maar liefst alleen als hiermee ook invaliditeit wordt voorkomen. De reductie in invaliderende herseninfarcten en sterfte bedroeg 3% in 5 jaar. Dat betekent al een verdubbeling van de door Vahl geschatte kosteneffectiviteitsratio.

De kosten van de behandeling met simvastatine per voorkómen invaliderend herseninfarct zijn derhalve aanzienlijk lager dan Vahl voorstelt en de kosten van endarteriëctomie bij een asymptomatische carotisstenose zijn aanzienlijk hoger. Het wordt daarnaast nog interessanter om naar kostencijfers te kijken als ook andere kosteneffecten (poliklinische nazorg, verpleeghuiszorg, complicaties en frictiekosten) worden meegenomen.

Afsluitend zijn wij het met Vahl eens over het belang van het kritisch beschouwen van de effectiviteit en van de noodzaak om een doelmatigheidsafweging te maken. Die doelmatigheidsafweging moet zijn gebaseerd op een zorgvuldige beoordeling van de bewijslast en een zorgvuldige, systematische benadering van de kosten.